百家争鸣 -> 体制改革
我国医疗体制改革的思路探讨
作者:宋鸣    发布:2008-07-17    阅读:1299次   
   这些年,看病贵、看病难日益成为一个社会问题。卫生部统计表明,我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长,医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。从1995~2003年,我国卫生费用总支出从2155亿元增至6623亿元,年均增长15.06%;人均卫生费用从178元增加到513元,年均增长14.15%。另一方面,居民自付比例仍相当高,2003年,在全国医疗费用支出中,社会保险支出仅在22.1%,居民自付比例达到70.3%[8]。此外,医院药品价格虚高,普通就诊费用动辄数百上千元,上世纪八十年代,一个农民八十元收入可以看得起的阑尾炎,现在就算倾其一年收入都无法负担。2005年,哈尔滨市一位病人住院67天就花掉了140万元,虚开药、乱开药的现象令人触目惊心 [9]。
    2006年9月,经国务院批准,由发改委、卫生部牵头的14个部委组成了医疗体制改革协调小组,专门协调统筹医疗改革各方利益。2006年10月23日,卫生部医改课题在北京台山饭店对有关医改新方案制定的9个研究课题面向全国进行招标。这九个课题中有六个是关于全民基本医疗保障的具体操作细节的。2006年年底,确定包括麦肯锡、世界卫生组织(WHO)、世界银行、国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学在内的6家独立研究机构提供各自的备选方案。在这六套方案之外,清华、人大、北师大的学者以及劳动和社会保障部、中科院等研究机构也提出自己的方案。于是形成了九大方案,这些方案可以分为两大类,一类是主张政府主导,走公有制的道路,学习“英国模式”;一类是主张市场主导,坚持走市场化道路,学习“美国模式”[1]。
    然而,无论是两大派还是九大方案,都是围绕公共卫生和医疗保障打转,而忽视了医疗体制的问题。笔者认为,这会使改革方案变得复杂和难以执行,而且必然导致改革失败。
正确的问题诊断是科学设计改革的基础,以下从市场缺陷诊断的原理出发,对我国医疗领域的问题进行分析诊断,在此基础上提出改革的思路。
 
    一、市场缺陷诊断的基本原理
    在医疗、教育、民航、铁路、邮政、电讯、电力、水务、燃气等许多领域,科学的市场诊断是改革总体设计的基础,也是改革取得成功的前提。运用微观经济学知识,我们不难推导出市场缺陷诊断的基本原理,要点如下:
    1、如果出现了供应短缺下的价格失控,一定是存在过度的垄断,此时应改革投融资体制,开放投资,或进行主体的横向切割(产权分割);
    2、如果出现了供应过剩下的价格失控,一定是存在价格链环节的竞争失效,此时应审查价格链,必要时进行主体的纵向切割(产业链分割);
    3、如果同时存在过度垄断和价格链失效,则意味着投资放开与产业链切割都是需要的。一般情况下先采取横向切割和投资放开(以解决供应短缺),待产能过剩后再适时进行产业链切割(以提高运行效率);
可以看出,导致市场失效的缺陷有产权垄断和产业链垄断两种主要情形,后者多是技术性的,是自然垄断的主要情形。在产业链垄断情形下,除非横向主体间的竞争足够有效,否则只能采取纵向的产业链切割来解决。
    横向的产权分割和投资开放可以增加供给,纵向的产业链分割可以提高效率,这两种功能都不能由政府职能或计划体制替代。政府固然可以通过管制、干预提供短期的保障和公平分配,但长期而言必使消费者付出更为沉重的代价。所以,对于基础服务和公用事业领域的改革,应积极考虑引入市场机制的总体设计,而不是幻想通过政府管制来获得低廉的服务。如果政府的确提供了这些低廉的服务,那么一定会有越来越多的人得不到这些服务,或者不得不为这些服务付出远高于管制价格的隐性成本,同时服务的质量不可挽救地越来越差。
 
    二、医疗卫生领域的问题诊断
     有一种意见认为,造成看病难、看病贵的主要原因是政府投入不足;还有人认为,是利益导向的市场化改革导致医药费越来越高。这些看法不无道理,但是存在明显的误判。首先,根据经济学原理可知,政府投入不足会造成看病难,但不会造成看病贵;其次,市场化改革在供应短缺的情况下会导致医疗价格走高,但通常只是暂时的,而我国医药费用高的问题已经持续了多年,且是越来越高,显然不是市场化改革造成的。
    资料显示,我国人均卫生总费用并不低,而且近年来相关财政投入连年增加,但是看病贵、看病难的问题并没有缓解,反而有加重之势。国务院发展研究中心的一份调研报告指出,中国目前的人均卫生总费用高于同等经济发展水平国家的平均费用水平4%-15%[3]。从2003年到2007年,国家财政对于公共卫生领域的投入,连续5年都是政府财政预算安排增长最快的领域之一。2007年中央财政安排医疗卫生支出 312.76亿元,比2006年增长86.8%,增幅居各项事业之首[5]。根据卫生部的数据,我国门诊病人的人均医疗费用2001年为93.6元,到2006年就涨至128.7元,涨幅为37.5%;住院病人的人均医疗费用2001年为3245.5元,2006年就涨至4668.9元,涨幅为43.9%。六年来,医院门诊和住院病人医疗费用每年的增长幅度基本都在7%~9%[4]。
    另一方面,我国有近半患者无力就诊,同时又有大量的医疗资源闲置。中国第三次国家卫生服务调查显示,近一半的患者没有去医疗机构就诊,13%的患者不采取任何治疗措施;医生建议住院而未住院的患者达到三成左右。2003年城市和农村地区的未就诊比例分别是57%和45.8%。据2001年经合组织卫生统计资料计算,经合组织成员国一个医生年均负担的门急诊人次数是2600次,一年按251个工作日计算,日均10.4次。而中国一个医生年均负担门急诊不到一半,为1122次,日平均4.5人次。也就是说,在现有的医疗资源下,大量的医院和医生根本“吃不饱”[3]。
    依据前述市场缺陷诊断的原理,在医院资源大量闲置的情况下,人均医疗费用反而迅速攀升,这是产业链垄断的典型特征,是医药不分家的体制造成的。
    目前,医院控制了药品零售的80%,药品销售收入占医院总收入的比重高达一半以上,医院和医生为了牟利,往往不顾患者的病情需要,通过开大处方、做各种复杂的检查、拖延住院时间等手段加大病人的费用支出。近几年政府出台了十几次下调药价的方案,同时推行药品集中招标采购制度以打压药价,但是开大处方、用高价药的问题未能解决。由于医院、医生诱导患者过度用药,造成药物滥用,有人估计我们目前消费的药中大约有三分之一是过度使用,统计显示全国每年有8万人死于抗生素滥用[6]、[10]。
    经验表明,人们选择医院的决定性因素往往不是医院的硬件条件,而是掌握用药权的医生的业务水平。在这种情况下,指望通过医院之间的横向竞争来降低医疗费用很大程度是不可行的。只有实施医药分家的产业链切割,才能在医疗领域引入市场竞争机制,达到治理高药价和大处方之目的。
    如果诊断开方与配药、治疗相分离,开大处方、用高价药的问题就能有效解决。然而,在2006年启动的医疗卫生改革中,卫生部高官明确放言解决医药分离不在此次医改目标之列。这就好比在一场火灾中,救火者声称灭火不是目标,而在火中添置被毁物资才是救火的任务一样,这样的救火,投入再多都是无益的。因此,两大派围绕政府该投入多少的争论显然没有意义,九大方案无一例外犯了胡子眉毛一把抓的毛病,而且毫无疑问会最终失败。
    当然,政府在公共卫生和医疗保障领域投入偏低的问题是存在的,而且相当突出。资料显示,在中国目前的卫生总费用中,大约60%靠居民自费,25%靠集体负担,政府投入仅占15%。专家指出,我国公共财政支出中社会保障支出不足15%,医疗保障支出在世界卫生组织190多个成员中倒数第四[7]。在看病难问题上,政府投入不足和医疗费用高都是其根源,而后者可能是更主要的。在20世纪年代,一个中国农民1年交1元钱,外加很少一点挂号费和药费,就可以在本村范围内得到最基本的医疗服务——这样的医疗服务网络覆盖了5亿农民[2]。而在卫生总费用持续大幅增加多年后的今天,中国44.8%的城镇人口、79.1%的农村人口没有医疗保障 [11]。
    此外,我国医疗市场还存在产权垄断和不合理投资管制的问题,医疗垄断没有打破,全国96%以上的医疗机构属于公立性质,医疗机构间缺乏横向竞争[3],这无疑也会降低效率,对造成看病贵、看病难有一定贡献。
 
    综上所述,我国在公共卫生和医疗保障上确实存在政府投入低的问题,但看病贵主要是医药不分的产业链垄断造成的,看病难则是两者共同作用的结果;而医疗领域的投资管制和产权垄断也是影响因素。
 
    三、我国医疗体制改革的内容
    作出了正确的诊断,就不难找到解决的办法。可以看出,我国医疗卫生领域实际上存在三个主要问题,即公共卫生投入少、医疗保障水平低、医疗市场的垄断,它们分属于公共卫生、社会保障、医疗体制三个不同的领域,解决的思路也是各不相同的。其中,公共卫生是公共服务的提供问题,医疗体制是市场失效的治理问题,医疗保障是社会保障和社会福利问题。
    所以,医疗体制改革应以治理市场失效为内容,社会医疗保障应以提供合理保障、体现社会公平为内容,两者在实务操作中不可避免地会有交叉,但这种交叉不应该造成政府角色的错位。以中国人口众多、积蓄微薄、老年化加速的基本国情,政府介入过多的医疗体制是难以为继的。而公共卫生防疫是政府应该承担的公共服务,宜主要通过财政经费和政府采购来解决,这与医疗体制改革和社会医疗保障又是不同的。
    目前,我国在公共卫生、医疗体制、社会医疗保障三个领域的问题都很紧迫,但解决医药不分的产业链垄断是治理“高药价、大处方”问题的关键,也是公共卫生改革和社会医疗保障得以顺利推行的前提;否则,医疗领域就象一个无底的黑洞,投入再多的财政资源都会被吸纳得干干净净而不产生效益无济于事。从这个角度看,医疗体制改革不仅不能回避,而且应处于比公共卫生改革和社会医疗保障更为优先的地位。
    综上所述,医疗体制改革与公共卫生改革、社会医疗保障不能胡子眉毛一把抓,其中医疗体制改革应重点解决医药不分的产业链垄断问题,同时放开医疗市场的投资。
 
    四、医疗体制改革的推进思路
    如前所述,医疗市场的混乱主要是医药不分的产业链垄断造成的,为此将诊断、检查、配药、治疗诸环节分离是改革的关键。不难想象,若在数量庞大的单体医院中推行此项改革,工程量和阻力都是巨大的。
    考虑到这个问题,以下提出一套以医疗城建设为内容的推进方案,这是一种以点带面,以增量带动存量的改革思路,是以产业聚集推动行业治理的构想。在这套改革中,看不到大刀阔斧、暴风骤雨的改革举措,也无需以行政力量去推动任何单体医院的改革,就能悄然而迅速地使整个医疗体制改革得以推进,达到规范医疗市场的目的,以下略述其思路。
 
   方案思路:
    方案的核心是建设医疗城,并将医疗体制改革的思路贯彻于医疗城的规划设计中,通过分功能区招商实现产业链的分割;通过专业市场建设和产业聚集强化行业的竞争与自律;通过产业集群优势在医疗城形成规范有序的医疗市场,再通过其市场辐射力和对客户的分流形成对区外单体医院的经营压力,从而达到以增量改革带动存量改革的目的,具体部署包括:
    1、在各个地级市和省城选择交通便利的地方建设医疗城,医疗城是一个分功能设计的医药招商区,有药品市场、医疗器械市场、研究中心、诊断区、检查区、配药区、治疗区等不同的功能区。
    2、入驻区内的医疗机构将自动获得社保定点单位的资格,并免除投资资格的审查。医疗城所在区的各乡、镇、县城、市辖区均设专线公交抵达医疗城。
    3、推行使用全国联网的电子病历系统,在社保定点单位强制推行该系统。
    4、为提高医疗城的入驻率和就诊人数,还可采取一些配套措施,比如:
    ① 对医疗城内经营口碑好的医疗机构,准其设立带社保指定资格的连锁式社区医疗服务机构;
    ② 对医疗城外的单体医院,每年进行一次社保指定单位的资格公开审议,由服务区民众通过网上投票的方式表决,排名落后者将被 取消社保指定单位资格,必要的话还要逐年调减入选总名额;
    ③ 放开医疗市场的投资,鼓励新设诊断、检查、治疗、配药各环节的独立经营体(如提供税收、审批上的优惠等);
    ④ 根据具体情况还可采取其他配套措施。如果医疗城建设效果明显,医疗城内形成了规范的市场并吸引了大量求医者,城外单体医院迫于压力纷纷改革和加强自律,亦可适时减少对医院的行政监管。
 
    简要分析:
    上述方案中,前两条是核心设计,后两条是配套和备选措施。整个医疗改革推进方案分为直接部署和间接推动两个部分。直接部署部分是医疗城的建设,通过医疗城内的产业聚集和产业链分割形成有效的竞争,达到在局部市场治理高药价和大处方问题的目的。间接推动部分是增加医疗城客户吸引力和市场辐射力的措施,如提供医疗城的便利交通条件和社保指定资格等,以便通过客户分流和市场辐射对医疗城外的单体医院施加经营压力,迫使其改善服务、加强自律和推进改革,从而达到全面市场治理的目的。
    引进电子病历系统是一项技术措施,既可提高医疗系统的运转效率,也有利于打破产业链垄断、治理大处方问题;社保定点单位资格的授予审议制度既可以推动行业的自律,也可以增强医疗城的吸引力;放开医疗市场的投资、鼓励专业独立经营体等,则是强化竞争的必要措施。
    整个方案几乎看不到体制改革的字眼,甚至也无需关注单体医院的改革,就能达到推进整个医疗体制改革的目的,入驻医疗城的医疗机构在不知不觉中就完成了改革,而其他的单体医院则在不声不响中被迫改革(否则将而无法生存)。当然,以上只是框架性描述,具体设计还要考虑许多细节。
 
   五、几个相关问题的补充说明
    1、关于单体医院的改制问题
    以医疗城建设为主要内容的医疗改革推进方案,实际上是两步走的改革方案,第一步是医疗城的建设和运作,第二步是单体医院的改制。
    医疗城建设启动后,病人客源和城镇公共医疗经费将逐步向医疗城转移、分流,原有单体医院将越来越难以维系。在这种情况下,广大单体医院将被迫改革以提升效率、改善服务,许多医院将面临改制的问题
医院改制会对医务人员造成冲击,也会冲击医疗市场。在医疗城建设到位以前,这是个敏感的问题。而在医疗城启运后,医院改制对医疗市场的冲击不会成为问题,此时改制有较大的腾挪空间。
    由于上述原因,在第一步的改革中,可暂时绕开医院改制,而不必对单体医院的改制出台专门政策,个案处理可参考国有企业的改制作法。等发现有一些共性问题需要处理,再出台专门政策也不迟。
 
    2、社会医疗保障的模式选择
    这个问题没有必要过多争论,因为很容易作出判断。显然,我们不应该搞过去那套福利医疗,也不可能搞英国那样的国家医疗,而应该以社会保险的方式解决基本的医疗保障(类似德国模式),从我国是人口大国且急速进入老年化的国情判断,不可能有其他更好的选择。
    社会医疗保障自然应该遵循“量力而行、体现公平”的原则。我国过去搞的农村合作医疗体制,实际上是一种自缴费的社会医疗保险制度——在政府缴费上城乡有别,违背了公平原则,应予调整。
要体现公平,政府对社会医疗保险的缴费标准应没有城乡差别,也没有身份、职业的差别,但这并不排除为特殊人群发放医疗津贴的安排。有钱的人和企业还可以购买商业医疗保险以提高保障标准,政府对此可以鼓励但没有必要资助或限制(特殊行业除外)。对于国有企业、事业单位和政府机构购买商业医疗保险的行为,则要有一些限制性的规定。
    城乡并轨的社会医疗保障可以分步实施,但从近几年的财政增收规模看,即使一步到位也是可以承受的。此外,政府可以对困难人群的大病统筹提供一定的支持,或将其交给慈善组织承担。
 
    3、关于社会医保的执行问题
    社会医保的执行是一个值得关注的问题。既然是保险,就存在骗保的可能。如果体制设计不合理,这种情况就有可能大面积发生。
    骗保有个人骗保和医院骗保两种情况,个人骗保的问题较容易治理(可借鉴商业医疗保险的作法经验,如分项目、按比例的报销安排),但医院的骗保需要有一些制度性设计来防范。在医疗城的体制环境中,如果将社会医保资金的执行额直接打到个人帐户,则医院骗保的情况基本可以杜绝,这正是入驻医疗城的医疗机构可自动获得社保指定单位资格的深层原因之一。
 
    4、关于公立医院的经费改革
    在医疗城的运作成功后,就可适时启动公立医院的经费改革。这项改革可与医院改制同步进行,也可适度超前,基本的方向是:
    1)调整财政性医疗经费的支出结构,逐步减少对公立医院的日常经费划拨,而将财政资源转向社会医疗保障、基础医疗科研、公共卫生防疫等方面;
    2)对特殊人群的医疗津贴可继续发放,但有必要提高效率,控制标准和优化范围,并在条件成熟时逐步削减。
    公立医院经费改革可能会有较大的阻力,上述方向也不是唯一的。此外,时机的选择十分重要,若某个阶段的阻力太大,暂时搁置也无碍大局。值得一提的是,公立医院经费改革是推动医疗体制改革最后的撒手锏,倘若医疗城的运作未收到预期效果,医院经费改革将势在必行。
    以上均为个人观点,仅供参考。除了上面提到的几个问题外,医疗改革还有许多细节问题,此处不一一赘述。
 
参考资料:
[1] 加兵:“等待‘戈多’:聚焦中国医改”,中国选举与治理网编辑站,2008-7-7,http://www.chinaelections.org/newsinfo.asp?newsid=130795
[2] 周其仁:“人人享受卫生保健的限制条件”,《经济观察报》2007年12月07日第37版
[3] 童大焕:“中国医疗价格是同类国家两倍多”,中国选举与治理网,2006-1-12,http://www.chinaelections.org/NewsInfo.asp?NewsID=44458
[4] 唐钧:“卫生部的数字告诉我们什么?”,《经济研究参考》2007年第42期,P29,摘自《北京青年报》2007年5月10日
[5]《每周经济观察》:“新一轮医改引起各方关注”,2007年第11期,2007年3月19日
[6] 夏斌 等:“关于发展健康险市场的若干政策建议”,国务院发展研究中心 《调查研究报告》2006年第225号,2006年10月13日
[7] 央视国际,“卫生部表示医改方案正在加紧拟订”,2006-10-11,http://news.enorth.com.cn/system/2006/10/11/001429924.shtml
[8] 夏斌:“我国商业健康保险发展的现状与前景”,国务院发展研究中心《调查研究报告》2006年第224号,2006年10月11日
[9] 黄莹鸿:“病人住院67天花掉140万 去世后医院还开化验单”,2005-11-25,来源:南方都市报
[10] 朱恒鹏:“疯狂的药价”,中国社科院经济研究所研究论文数据库,茶座终稿070123,http://ie.cass.cn/yjlw/index.asp
[11] “医改方案无法成为17大的礼物”,《东方信邦》3196-1,2007年4月19日

作者:宋鸣,厦门大学金融学硕士,自由研究学者,手机:13632941218,Email:songming101@126.com