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我国医疗卫生改革中一些基本问题的探析
作者:梁中堂    发布:2006-04-13    阅读:1160次   

 医疗卫生事业作为我国经济社会整体的重要组成部分,继经济体制改革之后,以1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》为标志,也开始了市场化倾向的改革。然而,在媒体披露国务院发展研究中心的研究报告后,这一改革进程受到了人们的质疑。那么,究竟应该如何认识我国卫生领域的改革?本文拟对一些基本问题做出自己的回答。

 一、在长期计划经济体制下形成的三次产业关系和畸形的经济结构,把我国体制性和结构性的矛盾交织在一起,是当前包括医疗卫生在内的我国经济社会中一切矛盾和问题的总根源

 较长一个时期以来,社会就不断积累着对医疗卫生方面的各种意见。如果把目前指责医疗卫生的结论性意见譬如“既无效率又不公平”的观点一字不改地用在教育领域,也都完全合适。岂止合适,由于教育体制至今尚未改革,其高收费、上学难、不公平方面都比医疗卫生领域更严重。

 批评医疗卫生改革的话更适合于没有改革的教育事业,说明问题的症结不在于医疗卫生,而在于从上个世纪50年代初期开始的以牺牲第一产业和第三产业为代价优先发展重工业的经济发展战略和计划体制。在长期计划经济下形成的三次产业关系和畸形的经济结构,把我国体制性和结构性的矛盾交织在一起,是当前我国经济社会包括医疗卫生在内的一切矛盾和问题的总根源。所以,体制改革要解决的是这个问题,结构调整所要解决的也是这个问题。

 分析世界经济史的发展过程可以发现,在没有政府管制的情况下,随着生产力水平的提高,社会经济结构会有一个比较协调的发展,这一情况特别表现在第三产业占GDP的比例有一个持续性的提高。1980年,全世界各国国内生产总值中第三产业平均占55.6%,2001年达到67.7%,其中印度为49.4%,韩国53.7%,英国71.5%,美国75.3%。而我国长期以来把第三产业压在一个最低点上,1980年仅仅占到21%。[1]根据国家统计局的资料计算,1952-1987年,我国第三产业在国内生产总值中的比重只有5年在30%以上。2001年,我国第三产业占当年GDP总值的34.1%,几乎只是世界平均水平的一半,属于世界上第三产业比例最低的国家之一,仅次于尼日利亚。参考我国就业人口在三次产业间的比例构成,从1980年在第三产业就业的人口仅占全部从业人员的13.1%的情况估计,传统体制对第三产业抑制的程度远比我们想象的程度大得多。20世纪90年代初期以来,我国经济一直疲软和在低位运行,其根本原因就是第三产业和第一产业改革严重滞后,形成了制约经济社会发展的瓶颈。[2]

 所以,加快体制改革和经济结构调整步伐,开放包括医疗卫生在内的我国第三产业,是新世纪我国飞速发展的基本条件,也是解决我国当前许多困难的具有战略性和决定性的举措。

 二、我国农民总体上得不到现代医疗卫生服务的根本原因在于长期以来的计划体制限制了农业的发展和农村人口的城镇化过程。农业人口向二、三产业转移和第三产业进一步开放,是我国经济社会发展的同一个过程,也是占我国人口绝大多数的农民获得现代医疗卫生服务的必由之路

 从20世纪90年代中期开始在我国农村推行的新型合作医疗主要还不是覆盖率低的问题,而在于筹措的资金太少,无法令广大农民普遍享受到现代医疗卫生服务。如何使每个农民都能获得现代医疗卫生?似乎最简捷、最省力气的办法就是设计一种新的医疗卫生制度,让全体农民和城镇职工一样享受到同等的基本医疗服务。这种办法在农业人口比例较低的国家也许可行,在我国却是无法做到的。所以,虽然我们认识到以农民为主体的我国大多数居民享受不到现代医疗卫生资源是一种严重的社会不公平,但是要解决这种不公平却不是通过简单的方法就能够奏效的。

 现代医疗卫生服务是一种和现代工业、现代社会发展水平相适应的一种现代居民生活方式。长期以来的计划经济实行牺牲农业和第三产业、优先发展重工业的发展战略,人为地设置了许多社会制度条件,妨碍了农业和工业、第三产业一体化地协调发展,妨碍农村剩余劳动力随着经济社会发展及时转移到第二、三产业,使得我国大多数农民现在基本上还处在自给自足的生产方式和传统的生活方式中,使许多富有经济活力的劳动者即使能够投身于城镇经济社会建设中但其身份和最终回归却永远只能是农民。因为绝大多数农民的劳动同已经社会化的现代经济很少有联系,无法融于现代社会,也就难以得到包括现代医疗卫生在内的现代社会的服务。

 所以,解决我国农民的基本医疗卫生问题,实质上是一个如何使我国传统农业现代化、农业剩余劳动力如何转移以及农村人口如何城镇化和转变农民生活方式的问题。许多年以来,我们已经认识到农民增收是解决我国“三农”问题的关键。但是,如何保证农民的增收?长期以来的思维是放在增产增收方面,放在如何提高农产品收购价格方面。其实质是把着重点放在土地上,继续在传统的生产方式里提高产量、提高经济收入。毫无疑问,这些工作是必要的,但不是具有根本性的措施。我们解决农民问题的关键是要改变传统思维,把重点放在改革计划经济时期形成的社会管理体制和解脱、解放农民方面,解除社会给农村人口流动设置的许多羁绊和限制,使大多数农民通过进城获得职业从而得到和城镇人口同样的包括医疗卫生服务在内的现代社会保障。与此同时,仍然附着在农业和农村的少量农民才能通过农业生产规模化、产业化,取得较高的收入,从而足以过上和城镇人口一样的现代生活,获得同城里人一样的现代医疗卫生服务。

 三、长期以来的计划经济体制限制了医疗卫生产业的发展,导致我国医疗卫生事业落后和资源严重短缺,是造成当前医疗卫生领域各种问题的主要原因。今后是继续走政府控制卫生资源的路子,还是走市场化改革的道路?有几个认识问题必须首先加以解决

 我国医疗卫生事业长期被传统经济体制约束造成严重短缺,属于我国第三产业中最需要发展的行业之一。医疗卫生产业十分落后和资源严重短缺,必然凸显我国医疗卫生领域的许多矛盾,譬如看病难、医疗水平低和服务质量差、收费高等等。从市场经济学分析,就是供应和需求的巨大不平衡所造成的矛盾,但这也从另一方面说明,医疗卫生在我国具有相当大的发展空间。

 怎样做才能迅速发展我国医疗卫生事业?是依靠政府投入,继续走政府控制卫生资源的路子,还是放开搞活、走市场化改革的道路?这方面有几个认识问题必须解决。

 一是医疗卫生领域是否已经实现了市场化?根据目前流行的观点,我国医疗卫生资源的发展已经实现由市场配置,各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。其实,从政策说早已经允许社会资金举办医院,但是从实际部门的管理和审批看,改革20多年来,医疗领域只是对开设个人门诊审批条件相对放宽了,社会办医院的条件和环境都还没有形成。据2003年统计,目前我国医院床位、设备和医务人员等卫生资源的96%以上都还掌握在政府办的公立医院手上,少数医院凭借政府的长期扶植已经集中了我国最优等的卫生资源,占据其他政府医院都无法与其竞争的特别强的垄断地位。所以,应该说医疗卫生领域的市场化改革还没有取得实质性的进展。

 二是仅仅靠政府投入是否能满足社会的需要和达到经济社会的协调发展?我们现在讨论医疗卫生,发现政府投入不够,实际上政府在第三产业的各个领域都严重投入不足,依靠政府既无法填补历史形成的欠债,更无法满足因社会发展不断增长的新需求。所以,同医疗卫生发展的实际需要比较,政府能够投入的数字再大也都是一个很小的小数。我们必须转变单纯依靠政府投资的思维,才能动员社会力量,从市场上取得发展医疗卫生事业所需要的资金。

 三是能不能在经济社会整体上实行市场经济制度的情况下把医疗卫生这一块切出来搞计划经济?市场经济是相对于历史上曾经出现的自然经济和短时期内也发生过的由政府管制的计划经济而言的一种生产方式。在市场经济体制下,生产者和消费者都是根据市场信息决定自己的经济行为,社会资源通过市场实现在各个部门的分配。难以想象,我们怎样才能够从市场划出一块由政府或者其他组织按照计划经济的原则组织生产和在全体国民中分配。更何况在一个不断发育和完善的市场面前,在一个逐渐和国际市场对接的大市场中,即使一个强大的国家政府能够直接掌握的资源也都是极为有限的,任何政府和其他社会组织都只能决定自己是否以投资者的身份将自己所占有的资源投向市场,而无法从市场划出一块按照计划经济的方式在全社会运作。

 四是政府要做医疗卫生行业的管理者还是企图控制医疗卫生资源做市场的主体和主导者?现代医学越是发展,医疗卫生服务和人们对医疗卫生消费的要求也就越来越多样化。政府的主要职能是管理和规范医疗卫生行业,要求医疗卫生行业提供的服务符合市场规则,有利于人民的身心健康。此外,政府作为购买者也会从市场购买一定的医疗卫生产品和服务,或者以公共卫生产品的方式提供给全社会,或者以基本医疗服务的方式提供给社会弱势群体。但政府不能做市场的主体,因为政府既无法拿出足以占据市场较大份额的资金,又无法让自己像企业那样直接在市场中运作。政府也不能做市场的主导。市场经济是自由竞争的经济制度,市场由一个个投资者构成,每一个投资者都要为自己的投资行为负责。投资者只能主导自己,不能主导别人。市场有了主导,就等于有了市场操纵者,那么,这位主导者就要为别人的投资失败负责。所以,政府不能在市场经济体制下继续追求做经济行为的主体和主导,而是要做好市场经济秩序的管理者和维护人。

 四、在我国经济社会由计划体制转向市场经济的情况下,医疗卫生体制别无选择地要实施市场化改革。医疗卫生作为我国经济社会整体的一个重要组成部分,走市场化的道路不仅是必然的,而且也是解决我国医疗卫生许多问题的根本出路

 改革开放后,我们党又经过10多年的摸索,才逐渐认识到社会主义市场经济是我国赶上发达国家和国富民强的必由之路。医疗卫生作为我国经济社会整体的一个重要组成部分,走市场化之路不仅是必然的,而且是解决我国医疗卫生许多问题的根本出路。固然,市场经济的标志并不在于政府是否成为医疗卫生领域的主要生产者和购买者。在发达的市场经济国家,英国由政府直接办医院并负责国民的医疗卫生消费,美国主要由国民通过购买商业保险解决医疗卫生需求,都被证明是可行的。但是,由于长期实行计划经济,我国的问题恰恰在于政府集中的资源太多,近半个世纪以来由政府配置资源、管理生产和负责实施对国民的分配,严重窒息社会各个方面的积极性,不利于经济的发展。无数实践都已表明,不改革传统体制,我国医疗卫生事业就得不到迅速发展。

 第一,缩小我们和发达国家的差距靠封闭自己永远无法做到。因为,我们一是不可能有充分的资金去从事前沿性的开发,二是我国科学技术目前所达到的高度还根本无法触及到世界医药科学的前沿。放开市场,实现市场对接,我们才有机会学习,才能发展。

 第二,商业化的医疗保险制度是我国改革的正确选择。我们是一个中央集权制的人口大国,经济还很不发达,经济能力不仅达不到实行福利国家的卫生保健制度,就是由政府替所有国民的基本医疗买单的能力也达不到,只能实行由政府保障最贫困人口的基本医疗问题,其余的国民通过强制基本医疗保险和自愿购买其他商业保险的办法来解决不同层次的医疗卫生需求问题。

 第三,政府所办医院是改革重点。根据我国医疗卫生保障制度改革的思路确定医疗卫生服务机构的管理体制改革,其总的指导思想是形成和强化医疗卫生服务领域的竞争机制,一是加快对政府所办的医院管理体制实行改革,二是改善政策环境吸引社会和境外力量办医院。因为政府所办医院是目前我国医疗卫生资源的主体,所以理应成为改革的重点。

 上个世纪70年代后期我国开始改革前,人们都想象不出除了依靠政府以外还能有别的选择,也不相信市场除了挣钱还能保证产品质量和好的服务。但现在情况不是发生了很大改变吗?看看那些发达的市场经济国家,无论欧洲福利国家还是美国,医疗卫生问题不是都解决得不错吗?如果把人类在市场经济发展阶段因生产力水平较低必然会出现的一些问题,或者是把社会自己本来应该做好而没有做好的一些问题统统归结到市场经济的头上,这种看法其实和小孩子把石头当作疼痛的原因一样幼稚。

 五、目前的医疗卫生改革之所以招致社会许多批评与误解,很大程度上是因为没有搞清楚改革前后两种医疗卫生保障制度的区别,同时也是因为缺少整体性的改革方案,缺少社会协调互动的改革计划

 医疗卫生改革本来天经地义,但却招致社会许多批评与误解,很大程度上是因为没有搞清楚改革前后两种医疗卫生保障制度的区别。改革前,我国城镇职工实行的实际是一种和福利国家相类似的卫生保健体制,享受公费医疗和劳保医疗的人除了挂号需要自己付费外,其他一切卫生服务费用都由国家负担。改革后实行的是一种基本医疗保障制度,其他的医疗卫生服务都需要自己购买。因为人们还用公费医疗和劳保医疗和现在的医疗制度做比较,所以许多人认为改革了还不如不改革。其实不是这个道理。计划经济时期实行的是低工资制度,医疗住房等都不花钱,但发给个人的工资中也不包含这些部分;现在发给个人的工资除了基本医疗部分由国家强制集中以外,还包括其他医疗卫生费用,个人在基本医疗以外的医疗卫生需求,要从自己工资收入中支出。过惯了计划体制下不用个人花钱看病的日子,由自己花钱看病似乎吃了亏。其实,如果仍然要求国家给个人的所有卫生需求买单,国家的钱从哪里来?在我国现在的经济结构和社会各个阶层的构成中,这部分收入只能从企业和大约占总人口20%的城镇人口的收入中取得。倘如此,问题就变成这样,我们是把钱交给政府替我们支配,还是由自己选择?如果今后我们的劳动报酬增长适应经济增长的水平,国民慢慢会理解由自己花钱治病,要比政府包办更有优越性。

 另外,20多年来,我们一直缺少一个明确的总体改革方案和日程表,没有一个具体的、足以付诸实施的战略和作战计划,就必然造成混乱和贻误战机。医疗卫生体制的市场化改革改变了过去城镇职工的公费医疗和劳保医疗,两种体制的很大差别体现在除了住院以外的其他各类医疗卫生需要都必须由个人购买。因为新体制的优惠待遇不能涵盖旧体制,所有正在享受旧体制的人转到新体制都会遭受到损失;而直接进入新体制的“新人”和从旧体制转换过来的“旧人”,以及在“旧人”中受年龄和职业等因素的影响,实际的利害关系和程度都有较大差别。合理的、有序的改革就应该在改革方案中把不同人的损失在设计中给予明确而适当的补偿。相反,我国公务员的工资改革方案是1994年出台,医疗保障的改革意向是1997年中共中央国务院的《关于卫生改革与发展的决定》才提出,工资改革和医疗改革没有任何明确的联系,后来实施的医疗改革从来也不对转型中的遗留问题做相应的规定和交代。前一天所有的人去医院还有人给买单,突然一觉醒来成了自己花钱看病,国民不能不表现出极大的不满。

 六、医疗卫生服务价格的增长是引起人们普遍不满的一个问题。除了居民收入增长幅度慢而医疗服务价格提高快的原因外,高额的医疗费用还有许多复杂的因素,严肃的学者不能也一味简单地批评和指责,而应该客观地和实事求是地做一番分析

 首先,我们不能拿计划经济时期医疗卫生服务的价格同现在做比较。计划经济时期压低医疗卫生服务价格是国家积累和集中资金保证重工业发展战略的一种基本措施,是以牺牲医疗卫生事业发展为代价的,即使在那种体制下,国家还要对医院补贴大约30%的费用。其实,财政拨款也是老百姓的钱。

 第二,现代医院的成本就比过去高。像钟南山那样的大夫劳务费必须要高,新药品性能好开发成本高价格也高,进口器械和设备价值昂贵检查费用就高,维持一个现代规模的医院管理费用也不能与过去相比较。所以,从某种程度上讲,要得到一个现代水平的医疗卫生服务,就需要支付一个“现代”水平的费用。

 第三,医疗卫生在我国当前属于短线。短线产品的价格往往高于其价值,利润大有利于积累扩大再生产,也给社会提供一个信号吸引社会其他部门的资金转产投资短线产品。这是一个规律,我国能源、交通、电讯等许多部门的发展都是这样走过来的。问题是如果政府的相关政策跟不上,老百姓花了高于产品和劳务价值的费用,却仍然换不来相应产业的发展,这就值得我们深思了。

 第四,以药养医现象突出。医院通过高价处方误导患者用价格高的药品、做不必要的检查,收取过高的费用。2004年,我国政府办医院平均每所医院业务收入2996万元,其中医疗收入1534万元,药品收入1384万元;业务支出3007万元,其中医疗支出1750万元,药品支出1222万元。[3]政府简单采取冻结医疗服务价格的办法解决群众反映的医疗价格过高的问题,使得医院医疗业务的支出大于医疗收入,不得不靠卖药弥补医疗支出。所以,这个问题的形成其实正是由于政府不推进改革造成的!

 第五,垄断价格也高于其价值。因为政府冻结了医疗服务价格,所以现在医院收取较高的医疗费用还不是典型的垄断价格。但目前我国医疗卫生领域的确存在垄断现象。一些政府所办医院利用几十年来政府给予的扶植,拥有优秀医务人员、好的设备等优质卫生资源。这类政府医院能够吸引社会上最有支付能力的患者,各级政府的干部医疗和城镇职工基本医疗定点单位也往往是这些医院。所以,这些医院在市场上处于包括其他政府医院在内的医疗机构无法与之竞争的垄断地位。这些医院会因大批患者属于“公费”,先是公开收取比一般私费患者高的费用,然后由此抬高其他所有治疗费用。

 第六,“红包”是患者支付的高医疗费用的一部分。红包现象出现在我国医疗领域已经不少于20年。在国外的现代医院,医生属于社会上收入最高的职业之一。我国一直压制医疗卫生服务的劳动价格,所以长期无力纠正普遍存在的红包现象。这样一来,“红包”实际已经成为现行体制下的一种制度安排。

 如果医疗卫生处在一个没有政府干预的市场体制中,医院有比较充分的竞争,除了因社会争相需求新的药品和新的医疗技术会不断推动医疗卫生价格上涨外,其他因为不充分竞争而导致医疗服务价格上升的现象将不再会存在。相反,我国目前的情况是,政府所办医院占绝对多数,并享受政府从税收到各类补贴的许多优惠,民办医院不仅得不到补贴还要负担税收,这明显是不在一个起点上竞争。尤其是政府把干部医疗和城镇职工基本医疗定点在各级政府所属医院中卫生资源最优的医院,赋予其在市场上不可动摇的垄断地位,是现在我国医疗卫生服务价格上涨和其他许多行业问题的总根源。所以,解决我们国家医疗卫生价格过高等方面的问题只能靠加快医疗卫生体制改革和充分放开市场,剥离政府所属医院和政府的隶属关系,打破垄断,创造所有医院平等的市场竞争条件,尽早结束转型期和过渡状态。

  [参考文献]

  [1]刘洪国际统计年鉴(1999)[M]中国统计出版社,1999106

  [2]梁中堂第三产业的发展:制约我国经济结构升级和运行质量提高的根本性因素[J]中国特色社会主义研究,2001(2)

  [3] 卫生部2005年中国卫生统计提要[EB/OL]卫生部网站

  (作者系上海社科院经济所研究员,博士生导师,上海200020)