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浅析“市场化”的美国医疗保障体制
作者:董登新    发布:2006-03-17    阅读:2031次   

     在社会保障计划中,医疗保障是世界各国公认的、操作难度最大的、成本费用最昂贵的一个项目。其最大难点在于:医疗保障收支的不对称性,或者说,支出的不确定性与收入的既定性之间的矛盾。此外,医疗福利中的“道德风险”(包括浪费医疗资源的现象)较大,而且较难规避。因此,在各国医疗保险体制中,几乎普遍存在财政压力过大、医疗资源短缺与浪费同时并存的现象,最终的结果是:病人看病难、看病贵,甚至看病致贫。

从发达国家与发展中国家的情形来看,前者大多推行“全民保健制度”且带有极浓厚的“福利国家”性质的色彩,而后者则多表现为医疗资源的极度短缺或社会医疗保障势单力薄。相比之下,美国的社会医疗保障体制则是比较独特的,或者说是别具一格的。

美国的医疗保障体系主要由三大系列计划所构成:政府举办的社会医疗保障计划、雇主举办的团体医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。

1)政府举办的社会医疗保障计划。它是以政府为责任主体的,只为65岁以上的老年人或社会弱势群体提供的医疗保障(本文将重点介绍该系列);

2)雇主举办的团体医疗保险计划。则是以雇主为责任主体的,只为65岁以下的在职雇员提供的医疗保障;

3)个人投保的商业医疗保险计划。则是上述两类医疗保障的自我补充,完全由家庭和个人自由选择参加。

上述三大系列计划均自成体系,相互独立、相互补充、相互促进,彼此照应,除65岁以上老年人的医疗保障福利是由联邦政府主持外,其余医疗保障计划均为私有计划,分别由由雇主和个人自由选择、各自负责。由此可见,美国整个医疗保障体系的市场化程度是相当高的。

在此,本文仅侧重介绍上述第一大系列计划——由美国政府承办的社会医疗保障计划。美国“社会保障”(Social Security)性质的医疗保障计划主要有两类:Medicare计划与Medicaid计划。

1Medicare计划。也可译作联邦医疗保险计划,它不同于其他国家的任何“社会医疗保险”,它只为65岁以上的老年人提供医疗健康保障;

2Medicaid计划。也可译作医疗援助计划,华人一般称为“医疗补助计划”,它只为符合贫困条件的老年人、盲人、残疾人及穷人等社会弱势群体提供最基本的医疗救济与帮助。

由此可见,美国65岁以下的人口是没有“社会医疗保险”福利的,相反,他们却有强制性的缴费(税)义务。

在此,笔者将着重介绍一下Medicare计划。该计划主要由以下四大部分构成:

1A部分(Medicare Part A

该计划也称作住院保险(HI),它是强制性的,这一计划的缴费美国是以纳税的方式来进行的。该税属于工薪税范畴,称作医疗保险税(Medicare taxHI tax)。只要是工薪者,一般必需缴纳此税。例如,2006年医疗保险税的税率为:雇员及其雇主各按雇员应税收入分别缴付1.45%;自雇者则独自缴付应税收入的2.90%。由此可见,A部分的收入主要来自在职者的医疗保险税,而A部分的支出则只应用于65岁以上的老年人住院治疗、高级护理及家庭护理的费用补偿。

当医疗保险税缴付累计达到40个季度时,则参加者可享受A部分的福利给付;否则,就要按月加缴保险费。当医疗保险税缴付累计达到30——39个季度时,2006年规定的月保险费为216美元;当医疗保险税缴付累计不足30个季度时,2006年规定的月保险费为393美元(不过,在美国这类人不足1%)。

2006年,在A部分每一个福利期(即每一次住院)待遇上,其支付标准如下:

住院的第1——60天:个人自费承担952美元,其余由A部分支付;

住院的第61——90天:个人每天自费承担238美元,其余由A部分支付;

住院的第91——150天:个人每天自费承担476美元,其余同A部分支付;

住院的第150天以上时间:个人全部自费承担所有费用。

此外,在专业护理设施方面的费用分担标准为:第1——20天发生的费用全由A部分支付;第21——100天发生的费用由个人每天自费支付119美元,其余由A部分支付。

2B部分(Medicare Part B

该计划也称作补充医疗保险计划(SMI),它是自愿性的。既然如此,只有参与了SMI计划的人,65岁以后,他才有资格享受B部分提供的医疗保障福利。只有参加了A部分计划的人,才能选择参加B部分计划。SMI计划通过参加者每月缴纳的保险费和联邦政府的财政拨款进行融资,65岁以后便可享受A部分所未覆盖的医疗项目提供服务时的费用补偿。它主要包括医生服务、门诊病人的医院服务、某些家庭保健服务以及耐用医疗设备的使用等。此外,在一些特殊病症上也有例外的规定,比方,肾脏透析及肾脏移植由A部分承担费用;而肾病治疗的其他相关费用则由B部分承担。2006年参加B部分需缴付的月保险费为88.50美元。

2006B部分的福利待遇标准为:由B部分保险的全年医疗总费用中,首先由个人支付124美元,然后剩余费用由个人自费承担20%,其他80%B部分负责支付。

3C部分(Medicare Part C

也称作医疗保险加选择计划(Medicare + Choice)。它是1997年诞生的对传统A部分和B部分的一种新的替代计划。它允许参加者在私人服务付费计划、不同的医疗管理计划或医疗储蓄帐户(MSA)中选择保障计划,被给付者还有权选择传统服务的Medicare。政府将市场机制引入Medicare这个公共医疗保险计划,对受益者提供了医疗服务范围的更大选择,它体现了美国以市场为基础的社会政策的特点。

4D部分(Medicare Part D

该计划也称为处方药计划(Prescription Drug Plan),从200611日起开始实施。这是一个全新的计划,由保险公司或其他私人公司与Medicare合作推出。由于医疗界已越来越依赖于新药物来治疗慢性病,患者花在药物上的自付费用因此急剧增长,这一计划将有助于参加者节省处方药物费用。

任何参加A部分和/B部分计划的人均可参加其所在地区提供的一项Medicare处方药物计划。2006年月保险费大致为37美元左右。

2006D部分提供的医疗福利标准为:

处方药在250美元以下的,由个人全额自费支付;

处方药费在251——2250美元的部分,则个人自费支付25%,其他75%则由D部分来支付;

处方药费用在2251——3600美元的部分,则全由个人自费支付;

处方药费用超过3600美元部分,受益人支付5%,其余95%则由D部分支付。