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我国医疗服务价格问题综述
作者:黄燕芬    发布:2005-07-08    阅读:1526次   
    医疗服务价格指医疗机构利用自己的人力、专业技术、仪器设备和器皿等手段,为患者提供医疗服务所收取的费用标准,它是医疗费用的一个组成部分[1]。医疗服务价格是近年来矛盾非常突出的一个社会问题。一方面医疗机构抱怨许多医疗服务项目的价格严重偏低,发出“手术刀价值几何?”的感叹(李建伟,2002);另一方面,媒体大量报道医疗机构高收费、乱收费、重复收费严重,使患者负担加重的事实,并成为我国2002年价格举报的第二大热点[2]。本文试图剖析我国医疗服务价格的现状,分析我国医疗服务价格存在的问题及其形成原因,并提出今后改革医疗服务价格和与此相关的医疗卫生体制、医疗保险体制的一些设想。
    一、我国医疗服务价格现状及存在问题
1、  从医疗服务价格的总体水平看,我国医疗保健服务费价格指数大大高于居民消费价格总指数。增长过快的医疗服务价格推动人均医疗费用的增长,并加重患者的负担。
从表1可看出我国医疗服务价格总水平近年变化的几个特点:(1)1995年以来一直保持两位数的上涨率,且从1996年开始其增长幅度一直高于居民消费价格总指数的增长幅度。(2)运行态势有时与居民消费价格总指数背道而驰,如1998年以来,虽然居民消费价格为负增长或接近零增长,而医疗保健服务费价格却一直处于高位增长状态。(3)1999年以来增长幅度明显下降,趋于平稳。
表1:全国居民消费价格与医疗保健服务费价格指数(上年=100)
时间
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
居民消费价格总指数
117.1
108.3
102.8
99.2
98.6
100.4
100.7
医疗保健服务费价格指数1
111.1
112.4
122.9
117.2
111.7
111.1
110.5
1:医疗保健服务费属于医疗保健和个人用品大类中的医疗保健基本分类。
资料来源:《2003年中国卫生统计提要》
见:http://www.moh.gov.cn/statistics/digest03/tt.htm
医疗服务价格作为医疗费用的一个组成部分,其快速增长必然加重患者医疗费用的负担。表2显示,2000-2002年期间,在卫生部门综合医院门诊病人人均医疗费用的构成中,检查治疗费的年均增长率(28.87%)高于药费的年均增长率( 4.76% ),导致门诊病人人均医疗费用中检查治疗费所占比重从2000年 的
表2:卫生部门综合医院门诊病人人均医疗费用
 
人均医疗费用
 
药费
检查治疗费
占医疗费用%
金额
(元)
年均增长率(%)
金额
(元)
年均增长率(%)
金额
(元)
年均增长率(%)
 
药费
检查治疗费
卫生部门综合医院1
 
 
 
 
 
 
 
 
    1995
39.9
25.6
9.1
64.2
22.8
    20002
85.8
16.55
50.3
14.46
16.8
13.05
58.6
19.6
20023
99.6
7.74
55.2
4.76
27.9
28.87
55.4
28.0
卫生部属综合医院
 
 
 
 
 
 
 
 
    1995
82.7
55.4
14.4
67.0
17.4
    20002
140.9
11.25
86.3
9.27
24.9
11.58
61.3
17.7
    20023
221.1
25.27
128.5
22.02
55.5
49.3
58.1
25.1
注:1卫生部门综合医院包括卫生部属综合医院、省属综合医院、地辖市属综合医院和县属综合医院。
23:2000年对应的年均增长率是1995-2000年的年均增长率,2002年对应的年均增长率是2000-2002年的年均增长率。
资料来源:《2003年中国卫生统计提要》, 见http://www.moh.gov.cn/statistics/digest03/t32.htm
 
表3:卫生部门综合医院出院者人均医疗费用
 
人均医疗费用
药费
检查治疗费
占医疗费用%
金额
(元)
年均增长率(%)
金额
(元)
年均增长率(%)
金额
(元)
年均增长率(%)
药费
检查治疗费
卫生部门综合医院1
 
 
 
 
 
 
 
 
    1995
1667.8
880.3
507.3
52.8
30.4
    20002
3083.7
13.08
1421.9
10.06
978.5
14.04
46.1
31.7
20023
3597.7
8.01
1598.4
6.02
1004.7
13.30
44.4
36.7
卫生部属综合医院
 
 
 
 
 
 
 
 
    1995
5026.5
2787.0
1271.0
55.4
25.3
    20002
8584.2
11.30
3710.8
5.89
2823.9
17.31
43.2
32.9
    20023
11454.5
15.51
4646.1
11.89
3560.4
26.08
40.6
38.6
注:1卫生部门综合医院包括卫生部属综合医院、省属综合医院、地辖市属综合医院和县属综合医院。
23:2000年对应的年均增长率是1995-2000年的年均增长率,2002年对应的年均增长率是2000-2002年的年均增长率。
资料来源:《2003年中国卫生统计提要》, 见http://www.moh.gov.cn/statistics/digest03/t33.htm
    19.6%上升到2002年的28%,并推动卫生部门综合医院门诊病人人均医疗费用以年均7.74%的速度增长。同样, 2000-2002年期间,卫生部门综合医院出院者人均医疗费用的构成中,检查治疗费的年均增长率(13.3%)高于药费的年均增长率(6.02%),导致出院者人均医疗费用中检查治疗费所占比重从2000年的31.7%上升到2002年的36.7%,并推动卫生部门综合医院出院者人均医疗费用以年均8.01%的速度增长(见表3)。
    对比我国医疗保健服务费价格指数和城乡居民收入水平的变化,可看出,从1997年开始,我国医疗服务价格的增长幅度超过了城乡居民收入水平的提高速度(见表4)。医疗服务价格的增长,以及由此带来的医疗费用的上升,使许多中国百姓发出了“看不起病”的抱怨。据中国经济景气监测中心2000年对北京、上海、广州等地的700余位常住居民进行的问卷调查,对目前医疗服务价格,除2%的居民未回答外,认为偏高的居民达66.8%,认为合适和偏低的居民分别只有29.6%和1.5%(过筱菁,2002)。
表4:全国医疗保健服务费价格指数和城乡居民收入水平变化(上年=100)
时间
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
医疗保健服务费价格指数1
111.1
112.4
122.9
117.2
111.7
111.1
110.5
城镇居民家庭人均可支配
收入指数
122.5
113
106.6
105.1
107.9
107.3
109.2
农村居民家庭人均纯收入
指数
129.2
122.1
108.5
103.4
102.2
102
105
1:医疗保健服务费属于医疗保健和个人用品大类中的医疗保健基本分类。
资料来源:《2003年中国卫生统计提要》
见:http://www.moh.gov.cn/statistics/digest03/tt.htm,《中国统计年鉴2001》。
    2、  医疗服务价格内部的比价结构不合理,表现为体现医生技术性服务的医疗项目价格偏低,而许多使用大型高档医疗设备检查的费用标准偏高。
    江西省卫生厅曾对24家医院的主要医疗服务项目的成本进行了测算,发现挂号费的成本回收率仅为23.6%, 普通门诊诊查费的成本回收率为32.2%,肌肉注射的成本回收率最高,但也仅有78.5%(参见表5)。体现医生技术性服务的手术类项目的价格同样远远低于成本。如食道癌手术,直接参与的医护人员有8-9人,手术时间需要8个小时左右,现行收费标准只相当于成本的45%左右。如果考虑技术难度、劳动强度及风险等无形成本的补偿,价格偏离成本的现象将更加严重(张嘉英等, 2003)。国内许多名医院的“名刀”、“名师”所作的名手术,也是“干得越多,赔得越多”。据北京友谊医院胸心血管外科主任王天佑讲,该院由3名医生完成的肺切除手术价格为900元,根本弥补不了敷料、器械等材料费以及室内设备和照明等开销(李建伟,2002)。由于许多医疗服务项目的价格偏低,医疗机构及人员不能通过正常渠道收回医疗服务成本,所以,只能通过乱收费、收“红包”等非正常渠道来增加收入(下面还将详细介绍和分析)。
表5:江西省主要服务项目成本测算结果 单位:元
项目
全省平均
成本
其中:省级医院
平均成本
现行价格
成本回收率%
普通挂号(人次)
2.66
2.12
0.5-0.7
23.6
普通门诊诊查费(人次)
7.14
6.22
2
32.2
住院诊查费(床日)
5.58
5.91
0
普通病房床位费(床日)
15.47
17.33
6-10
51.9
一级护理(天)
30.72
32.86
0
二级护理(天)
21.89
23.02
0
三级护理(天)
15.46
17.35
0
肌肉注射(人次)
2.38
1.91
1.5
78.5
静脉输液(人次)
8.5
8.45
2.7
32
食道癌手术(例)
3137.41
3440.83
1560
45.3
阑尾炎手术(例)
397.24
421.14
312
74.1
资料来源:张嘉英等 (2003)。
    我国医疗服务价格结构不合理的另一方面是许多大型高档医疗设备的检查费用标准偏高。二十世纪八十年代,国家减少了对医疗机构的拨款,替代的方法是提供无息贷款购买大型医疗设备(胡牧等,2002),并实行 “新项目,新定价”的政策。受经济利益的驱动,许多医院大量、重复引进CT、核磁共振等贵重医疗设备,超出医疗市场的消费需求,造成医疗设备的严重闲置。医院为了收回引进设备所花的巨资,采取多种方式刺激医务人员多开检查单。中国大城市核磁共振阳性检出率全世界最低,就充分证明了这一点。此外,少数医生过于依赖这些设备,客观上也增加了患者负担。
    3、  医疗服务价格乱收费现象严重
江西省卫生厅曾于2000年7月对江西省医疗收费状况进行了一次调查,发现各医疗机构及各服务项目均不同程度地存在不规范收费,其中治疗费中不规范收费高达55.6%,其次是手术费达14.9%(见表6,戚以萍、张嘉英,2001)。我国2002年受理的价格举报,其中关于医疗服务价格的一个突出问题就是乱收费
表6:江西省401份病历费用对比表 (万元)
项目
总费用
床位费
检查费
治疗费
放射费
手术费
化验费
输血费
输氧费
实收
115.89
5.36
2.76
23.09
1.08
23
7.65
3.86
0.63
应收
101.5
4.93
2.45
14.84
0.96
20.02
7.27
3.94
0.59
差额
14.39
0.43
0.31
8.25
0.12
2.98
0.38
-0.08
0.04
误收率%
14.2
8.7
12.7
55.6
12.5
14.9
5.2
-2
6.8
注:误收率=差额/应收*100%
资料来源: 戚以萍, 张嘉英(2001)
    现象[3]。我国医疗服务价格的乱收费主要表现在以下几个方面:(1)擅自提高收费标准,超标准收取治疗费、手术费、化验费、检查费、材料费、住院费;(2)随意分解项目多收费、重复收费,如手术中已按20%比例收取了一般材料费,又重收实耗材料费;在患者门诊或住院过程中分解治疗处方,把一张处方分解为多张处方,使一张处方的费用标准符合医保规定,总费用则大大上涨。(3)巧立名目,自行定价收费和变相收费,如没有立项的或新项目未及时申报的,创名目自行定价收费;医生对患有小病的患者诱导其住院治疗,以增加住院总收入;患者未痊愈就办理出院,使患者再次返诊;让患者进行不必要的检查或者多次重复检查,以增加医院检查收入等等。(4)不按操作的实际情况收费,而是套高项目乱收费,如普通门诊“一般外伤缝合”套用门诊手术中的“清创缝合术”标准收费等;(5)红包现象严重。广州社情民意研究中心2003年1月通过电话访问、医院现场抽查、专家和市民代表座谈等形式,从医疗收费、服务质量、政府监管三方面,对2425位年龄、职业、收入水平各异的市民及省、市、区14家医院的296位看病患者进行了专项调查。很多受访者认为,现在病人不给"红包",医务人员就没有好脸色,红包现象成为医疗行业的痼疾。受访者确定广州医院有红包现象的高达77.7%,其中近两成人认为红包现象“普遍存在”[4]
    二、我国医疗服务价格不合理的原因分析
    上述不合理的医疗服务价格的形成机理是比较复杂的,其主要原因有:
 
    1、医疗机构财政补偿机制缺损
    我国医疗机构的费用补偿主要来自于国家财政下拨的卫生事业费和医疗机构的药品与医疗服务收入。从“七五”开始, 我国的卫生事业费占财政支出的比例不断下降(见表7)。因国家财政投入相对较少,医疗机构的经营和管理处于十分困难的境地。在这种情况下,国家为维持医疗机构的正常运转,规定医疗机构可以增加一部分药品收入,以弥补财政投入的不足,即“以药养医”政策(曹建军,2001)。“以药养医”政策实施以来,造成了药品流通领域和医疗机构费用构成的混乱,并迫使政府不断对药品市场机构秩序进行较大规模的整顿。
表7:“七五”以来的卫生事业费
 
七五期间
八五期间
九五期间
1996
1997
1998
1999
2000
十五期间
2001
卫生事业费 (亿元)
354.06
619.82
1129.64
187.57
209.2
225.1
235.6
272.17
313.5
313.5
占国家财政支出%
2.53
2.37
1.98
2.36
2.27
2.08
1.79
1.71
1.66
1.66
资料来源:《2003年中国卫生统计提要》
见http://www.moh.gov.cn/statistics/digest03/t29.htm
    注:1、卫生事业费系财政决算数,不包括公费医疗经费、中医事业费、医学教育与科研经费;2.本表按当年价格计算。
    在医疗市场上,药品与医疗服务价格是两个相互依存的价格范畴。这种相互依存性可从两个方面反映出来。一是药价虚高推动医疗服务成本的上升。因为业务诊断费、手术费、检查费等医疗服务项目的成本构成中有一部分是药剂费、材料费等。所以药价的上涨也将不可避免地带来医疗服务成本和价格的上升。二是在现行的体制下,医疗机构的药品与医疗服务收入是除国家财政下拨的卫生事业费之外的医疗机构费用的自我补偿方式。当政府开始逐步整顿药价时,医疗机构“自谋生路”的另一个突破口则是变相提高医疗服务价格和乱收费。由于在上个世纪九十年代药品上涨就已经成为一个突出的社会现象,原国家计委经过国务院批准,于1996年发布了旨在规范药品市场价格秩序的《药品价格管理暂行办法》。在药品价格成为控制焦点和政府财政补偿不足的情况下,医疗机构为了生存,只能擅自提高医疗服务价格,或变相、迂回、隐蔽地进行乱收费[5],从而出现了近年来人均医疗费用构成中医疗服务费用的增长幅度高于药费增长幅度的现象(参见表2和表3)。
    2、医疗服务价格形成机制扭曲
    我国医疗服务价格形成机制扭曲主要表现在以下两个方面:(1)医疗服务价格是附属于财政补偿机制的医疗费用补偿价格,不是一个独立的价格范畴。对政府举办的医疗卫生机构,各级财政一直提供一定数量的财政补贴,在实际核算医疗服务成本时,各地对此要进行相应的扣除(曹建军,2001)。这种附属于财政补偿机制的医疗服务价格形成机制,决定了医疗服务价格不可能是一个完全成本价格。这是造成大部分医疗服务价格偏低的一个重要原因。(2)医疗服务价格的政府定价与市场隐蔽形成价格并存。与附属于财政补偿机制相对应,医疗服务价格一直由政府定价。改革开放以来,虽然我国大部分商品的价格已放开,由市场定价,但是,鉴于医疗服务价格的公益性特征,医疗服务一直由政府定价。由于医疗服务价格具有品种多,核算复杂,调整影响面广等特点, 医疗服务价格的调整往往几年才调整一次,并且大部分项目所定价格水平偏低。如很多地区在1997年7月之前医疗服务价格一直使用1987年的价格标准。虽然近年来我国医疗服务价格的调整频率加快,但是,医疗服务成本中的药剂、材料费等随着整个药品价格的虚高而不断上升。同时,随着高新科学技术在医学领域中的比重加大,新的治疗手段和诊疗设备不断应用于临床,特别是技术含量高的消耗品在医院的广泛应用,使医疗成本不断增加。由于价格政策很难在短期内发生变化,医疗机构就采取扭曲的方法来突破公益性医疗服务价格的限制,从而出现多种形式的乱收费、变相收费现象,如利用新项目新定价政策,通过引进先进检查设备,合理地提高患者检查总费用;采取医疗服务中的技术性手段,隐蔽地提高医疗服务价格水平,等等。运行机制扭曲的结果是,许多实行公益性定价的医疗服务项目,其价格水平已经达到商品性定价水平(曹建军,2001),从而形成医疗服务价格总水平上涨的局面。
    3、医疗服务市场的特点强化了我国医疗服务价格不合理的局面
    我国医疗服务价格不合理的状况还与医疗服务市场自身的特点有关:
    (1)医疗服务具有垄断性,因为医疗服务具有很强的专业性,且医患双方之间存在着明显的信息不对称。患者由于缺乏医学知识和信息,他不知道自己需要什么样的医疗服务,不了解要花费多少费用,更无法和医疗服务提供者讨价还价。为早日康复,他只能一切按医疗服务供方的意见办理,对供方的要求不敢怠慢。因此,医疗服务的决策权和医疗服务费用的控制权就掌握在医疗服务提供者手中,这就使医疗服务具有了垄断性,供方(医生和医疗机构)能够支配需方(患者),而患者几乎完全处于被动接受的状态。
    (2)医生和医疗机构对医疗市场需求具有较强的诱导性。供方之一的医生信息和专业知识比患者多得多,明白怎样为病人多提供服务以取得高额酬金;供方之二的医疗机构同样为病人多花钱多治疗以增加收入,因而存在诱导性消费倾向,如对患者进行不必要的疾病检查和治疗等。
    (3)购买医疗服务存在着相当高的不确定性或未知性。对于一般商品,消费者要买什么,花多少钱,大致心中有数;而在医疗服务领域一个人多久会得病,得什么病,得了某种疾病后到底要怎么进行治疗,治疗效果任何,随之要付多少钱等等,人们往往无法知道,并且信息搜索成本很大,因而在很大程度上弱化了市场机制的作用。同时,为降低医疗服务的不确定性或未知性带来的风险,许多国家包括我国引入了现代医疗保险制度,从而在不同程度上引起医疗市场供需双方的行为发生变化,出现卫生经济学中著名的“第三方付费”:从供方角度看,由于医疗费用有了可靠的补偿来源,不再担心患者付不起医疗费而使供方遭受借鉴损失,由此引发供方迁就患者的过高要求和超前消费,并在医疗需求不足时,供方为了增加收入而有意创造“需求”,向患者提供一些多余的不必要的服务;从需方角度看,医疗保险制度使患者或多或少地减轻了医疗费用的负担,由此容易引发医疗需求的不合理增长和医疗服务的过度使用,如一病多医、重复就医等。如何在现代医疗保险制度的框架下有效控制医疗费用的不合理上涨,已成为一个世界性难题(陆燕春,2003)。
    4、我国医疗保险制度有待进一步完善
    在我国传统的公费医疗和劳保医疗制度下,医疗服务收费全部有国家、企事业单位包揽,上述“第三方付费”现象非常严重,造成医疗费用过快上涨,医疗资源浪费严重的局面。针对传统的公费医疗和劳保医疗制度的弊端,我国于20世纪九十年代启动了医疗保险制度的改革。国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),部署全国范围内全面推进以建立城镇职工基本医疗保险制度为中心的职工医疗保险制度改革工作。建立城镇职工基本医疗保险制度的主要目的,是要建立用人单位与职工对职工医疗费用的共同负担机制,以抑制医疗费用的过快上升。因还处于改革过程中,我国医疗保险制度还不太完善,存在以下一些问题:
    (1)医疗保险的覆盖面有待进一步扩大。2002年,我国城镇单位就业人员的医疗保险覆盖面为63%,但是,如按城镇全部从业人员的口径算,医疗保险覆盖面仅为27.95%[6]。城镇离退休人员中仅有58.58%的人参加医疗保险[7]。没有参保的人,其医疗费用的支付主要采取公费医疗保险和自费两种形式[8]。属于公费医疗的部分容易形成一方过度需求、另一方过度供给的“医患联盟”,不利于医疗服务价格的合理形成,而属于自费的那部分人又对医疗服务价格的变动缺乏承受能力。
    (2)现行的医疗保险制度着重于医疗保险基金的筹集和负担,对医疗机构缺乏足够的约束机制。由于病人医疗费用一旦跨过封顶线进入社会统筹部分,不论费用是按比例支付还是全额支付,对患者总是有利的,因为这相当于医疗服务价格的降低。这种做法对医疗机构同样有利,因为能使医疗机构的业务收入大幅度增加,所以医生照开大处方,医疗费用大大超过封顶线,出现医患双方联合欺诈医疗保险机构的现象。
    (3)医疗服务付费方式有待进一步完善。医疗保险机构选择何种方式向医疗服务机构付费,以补偿其向参保人提供的医疗服务,是控制医疗保险费用要考虑的重要问题。我国目前社会医疗保险延续我国传统的公费医疗和劳保医疗所采用的按服务付费方式。它是一种“后付制”方式,指医疗保险机构根据医疗服务机构所提供的服务对它们做出事后偿付。这种方式造成医疗服务机构的效益与医疗服务的供给量成正相关关系,即医疗服务供给量越大,医疗服务机构获得的偿付收入越多,其效益越高。因而这种医疗服务付费方式具有诱导医疗服务机构提供过度医疗服务的倾向,如医院可以通过增加服务项目和服务量,延长病人住院时间以获得更多的费用偿付。研究表明,这种偿付方式在我国导致医院普遍过度提供医疗服务,而不是以最有效的方式提供服务,这也是造成我国近年来医疗费用上涨的一个重要原因(李玮、黄丞,2002)。
    三、治理对策
    如何改变我国医疗服务价格不合理的现状?根据上述对其产生原因的分析,可从下面几个方面入手:
    1、深化我国的医疗卫生制度改革,建立医疗机构分类管理制度。
    医疗服务包括基本保健服务、基本医疗服务和特需医疗保健服务[9]三类。基本保健服务和基本医疗服务属于公共产品和准公共产品,应由非营利性医疗机构提供,满足人们的基本保健需求和基本医疗服务需求。非营利性医疗机构的费用补偿,一方面来源于政府的财政补贴和税收政策支持,另一方面是对接受医疗服务者的收费。营利性医疗机构可主要提供特需医疗保健服务,完全按照市场原则进行经营。鉴于目前我国对非营利性医疗机构的需求量大约只占现有非营利性医疗机构数量的1/2[10],公有制医疗机构的供给远大于其需求,国家财力已无力支撑覆盖面遍布全国城乡的几万个公立医疗机构,可通过产权改革,国家将一部分公立的医疗机构转换成营利性的私立医疗机构。此外,国家还应该动员社会各方面的力量多渠道筹集资金创办卫生事业,鼓励建立私立医院。通过建立医疗机构分类管理制度,一是可以缓解国家财政对非营利性公有制医疗机构补偿不足的压力,集中力量办好非营利性公有制医疗机构,使非营利性医疗机构真正做到满足人民群众基本的医疗服务需求;二是通过鼓励建设私立营利性医疗机构,将有助于形成国有资本与民间资本相互接替和补充的办医结构,更快更好地增强我国医疗卫生事业的综合能力;三是私立医院的介入将会使医疗服务市场的竞争更为激烈,从而使医疗服务态度和医疗服务质量在多种所有制的竞争中得到改善和提高,使不同医疗需求人群在多种所有制的竞争中得到照顾和实惠。总之,医疗卫生制度改革的核心是引入竞争机制,打破计划体制办医模式,发展为多样化、多种形式办医模式,激活医疗机构内在动力和医务人员积极性,并保障病人对医院和医生选择权,通过病人选医院和医生,形成公平、有序竞争的局面。
 
    2、完善我国的医疗服务价格形成机制
    应根据医疗服务的不同性质,实施不同的价格政策。首先,基本保健医疗是最具有公益性的服务,属于公共产品,政府应承担起全部或绝大部分补偿基本保健服务消耗的责任,才能确保广大居民最大限度地得到基本保健服务,所以应完全免费或只收很少的费用。其次,基本医疗服务属于准公共产品,应坚持政府定价,但目前按扣除财政补助的成本定价的方法有一定缺陷。由于财政对医疗机构服务项目补偿范围不明确和医疗机构对公共资金的使用缺乏监管,从而造成公共资金的投向不合理,并且过低的基本医疗服务价格影响了医疗机构提供基本医疗服务的积极性。可考虑改变这种做法,变成按“成本”或者“成本+微利”的原则确定基本医疗服务价格,政府向弱势群体提供补贴的办法,从而改“暗补”为“明补”。这样既兼顾了社会公平,又可以不破坏市场机制,不扭曲价格体系,有利于使医疗机构成为真正的市场主体,走向市场,投入竞争;最后,特需医疗保健服务价格应完全在市场中由供求关系来决定。  
    3、完善我国的医疗保险制度
    首先,要扩大基本医疗保险制度的覆盖面,尤其要研究解决农民“看病就医难”的问题,提高全社会抵御疾病风险的能力。同时,要从制度上堵塞现行医疗保险体制和医疗报销体制的漏洞,强化医疗服务消费对医疗服务消费价格的硬约束;还要扩大定点医院的范围,增加患者的选择机会,引入竞争机制,并在有条件的地区,积极引入商业保险等补充保险,建立多层次的医疗保障体制,充分保障人民的身体健康。
    其次,针对我国医疗保险制度中医疗服务付费“后付制”方式的弊端,可借鉴国外管理式医疗保险制度[11]的优点,采用医疗服务付费的“预付制”(褚宝华 2003;陆燕春,2003)。建议采取以下两种方式:一是建立按人头预付型的医疗补偿模式。即向基本保健医生或医院预先支付固定的保费,基本保健医生则提供基本的医疗服务,并承担成本超过保费的风险。由于医疗经费受到约束,激励他们去有效地使用这些经费,逐渐理解和体会控制费用上涨和提高服务质量的重要性,逐步改变自身的医疗行为,多从疾病预防加以考虑,多从费用合理性方面考虑,以控制单位服务量的费用上涨。二是实行按病种预付(DRG)的医疗补偿模式。按病种预付是针对某一项住院治疗的一系列医疗服务的固定收费,即按照标准化的诊疗体系来预先定价收费。因此,医疗服务的定价是根据疾病的诊断结果来决定,与医治的方式及医院设备无关。由于治疗每个病人的价格是固定的,医院将尽量节省成本。医院盈利与否和盈利多少取决于DRG标准费用与病人实际耗费费用的差额。若标准费用大于实际耗费,医院就盈利,否则就亏损。因此,DRG可以激励医院为获得利润主动降低成本,尽量缩短病人的住院时间。当然,这些方法的具体实施,还涉及政府部门监管、医疗机构市场化等许多领域的问题,短期内是无法实现的,但可作为一个中长期目标。
    综上所述,医疗服务价格不仅仅是一个价格问题,而是涉及医疗卫生体制、医疗保险体制的方方面面,必须通盘考虑,把它们看作一个系统工程,才能全面、系统地解决这一问题。
 
参考文献:
 
曹建军 (2001), “ 药品与医疗服务价格问题研究”,国家计委宏观经济研究院2000年度院管课题。
 
褚宝华 (2003),“预付制解开医保死结”,《中国证券报》,2003.7.28      
 
过筱菁(2002),“部分大中城市问卷调查结果表明 ——居民参加社会商业医保比例过半,近七成居民认为医疗服务价格偏高”,《经济日报》,2002.12.12
 
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李建伟(2003),“手术刀价值几何?”,《中国卫生人才》,2002.4.
 
李玮,黄丞(2002),“有效控制我国医疗费用增长的若干思考”,《技术经济与管理研究》,2002.1
 
陆燕春(2003),“借鉴管理式医疗保险制度,有效控制医疗费用的快速增长”,《上海金融》2003.1
 
戚以萍, 张嘉英 (2001), “江西省医疗收费状况调查”,《卫生经济研究》2001.6
 
张斌(2000),“我国将出现私立医院”,医药在线网,2000.03.22,http://www.cnm21.com/news/zcxx_010.htm
张嘉英,戚以萍,周时贞,张群,黄庆云 (2003),“江西省医疗成本核算情况分析”,《卫生经济研究》2003.4
 
张琪 (2003),《中国医疗保障:理论、制度与运行》,中国劳动社会保障出版社,2003。
 
“八成受访广州市民对医疗高收费反映强烈”,中新社,2003-01-10,http://economy.enorth.com.cn/system/2003/01/10/000488599.shtml
 
“2002年我国价格举报六大热点公布”,《人民日报》2003年3月24日。
 
劳动部《2002年度劳动和社会保障事业发展统计公报》,
http://www.molss.gov.cn/index_tongji.htm
 
卫生部《2003年中国卫生统计提要》,
http://www.moh.gov.cn/statistics/digest03/tt.htm

国家统计局《中国统计年鉴2001》
 
 
 
作者通讯地址:
 
100872
北京海淀区中国人民大学公共管理学院国民经济管理系
黄燕芬 教授
 
Tel: 62511449(O),
Email: huangyanfen@mpa.com.cn


[1] 医疗费用的另外一个重要组成部分是药费。
[2] 参见 “2002年我国价格举报六大热点公布”,《人民日报》2003年3月24日。
[3]参见《2002年我国价格举报六大热点公布》,《人民日报》2003年3月24日。
[4] 参见“八成受访广州市民对医疗高收费反映强烈”,中新社2003-01-10,来源于http://economy.enorth.com.cn/system/2003/01/10/000488599.shtml
[5] 根据国家目前的价格政策,医疗服务价格由政府定价。当医疗机构不能通过正常途径提高医疗服务价格时,只得擅自提高医疗服务价格,或变相、迂回、隐蔽地进行乱收费。
[6] 这里仅仅考察城市的情况。农村在改革开放前实行合作医疗保障制度。随着农村经济体制改革的深入,特别是农村集体经济的弱化,合作医疗保障制度在上个世纪八十年代迅速解体,自费医疗成为农村居民的沉重负担。因此,如把农村全部从业人员算进去,那么我国的医疗保险覆盖面还会降低很多。
[7] 上述关于医疗保险覆盖面的数据是笔者根据《2002年度劳动和社会保障事业发展统计公报》计算的,请参见http://www.molss.gov.cn/index_tongji.htm
[8]还有很少一部分人参加受益保险。据中国经济景气监测中心2000年对北京、上海、广州等地的700余位常住居民进行的问卷调查,在接受问卷调查的居民中,参加商业医疗保险的居民仅占8%(过筱菁,2002)。
[9] 基本保健服务指人们必须得到的保健服务,如一些流行病、传染病的预防治。基本医疗服务指人们应能获得必要条件的、必须进行的疾病治疗服务。特需医疗保健服务是指在现有条件下,服务条件、服务内容、服务方式等方面超过基本保健服务和基本医疗服务的服务,如专家门诊、点名手术等。
[10] 张斌(2000),“我国将出现私立医院”,http://www.cnm21.com/news/zcxx_010.htm,医药在线网,2000.03.22。
[11]管理式医疗保险是指医疗保险的提供方对医疗服务的经营管理、审查和评估体系,其基本目标是为了通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。