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“以人为本”,投资健康[1]
作者:胡鞍钢    发布:2004-04-16    阅读:3258次   
“以人为本”,投资健康[1]
胡鞍钢
    如何正确理解“发展是硬道理”?如何认识和处理经济发展与社会发展的关系?如何认识和处理健康与发展的关系?如何认识和处理城市与农村卫生的关系?这是过去十几年中国发展战略和发展政策争论的焦点之一。这次SARS危机给我们提供了重新认识和反思这个问题的机会。本文反映了过去几年作者对这些问题的深入思考和理论总结,可以简单地概括为四个基本观点:确立“以人为本”的新发展观;促进经济与社会协调发展的“双轮论”;人民健康是发展目标的“优先论”;公共卫生投资于农村的“重点论”。
一、“以人为本”的新发展观[2]
    第一,增长并不是目的,而是以人为中心的人类发展的手段。
    发展是硬道理。发展不等同于增长。发展的真正含义是人类发展,即以人为本的发展。增长并不是发展的目的,它是发展的手段。确切的说,增长是以提高人的生活质量为核心的人类发展水平,而不仅仅是提高人均GDP水平。人均GDP水平的增长有可能是少数人口、少数城市、少数地区高增长,而大多数人口、大部分农村、大多数地区低增长或无增长。人均GDP指标的概念常常掩盖了居民贫富悬殊的差距、地区发展的不平衡、社会分配不公平的现象。经济增长常常被视为一个国家或地区最主要的发展目标。但就增长本身而言,是有多种不同的增长方式和增长结果:公平的增长与不公平的增长。不公平的增长是一种无情增长,其增长的成果使多数人受益,但贫困人口仍挣扎在贫困深渊之中;低通胀或无通胀与高通胀的增长。后者对低收入阶层或社会弱势集团如同一种高额的通胀的吞食;充分就业的增长与高失业率的增长。后者是一种失业增长,尽管经济有所增长,但没有扩大就业机会或出现失业增长;可持续增长与不可持续增长。例如,不可持续的增长是具有毁灭性的,砍伐森林、污染资源、耗尽资源,这种增长速度越快,瓦解增长基础作用就越严重,所造成后代人的生态赤字规模就越大。今天这种不公平的、高通胀的、高失业的、不可持续的非均衡增长不仅不具有可维持性,也不值得维持。[3]
    早期的“发展”概念是以“物”为中心,以GDP为中心,尤其强调一个国家或地区内物质生产和服务总量的增长。为了达到这一目的的途径是物质资本的积累,增长是目的,投资是途径,扩大投资就等于促进增长。而人类发展是以“人”为中心的发展战略,人类发展的目标通过扩大人类尚未发挥出来的才能而发展其潜力,这必然意味着授权与人们,使他们能够积极地参与自身的发展。哈佛大学教授森(Amartya Sen)指出,我们的目标应是增强人们的能力以过上充实的能够通过生产而满足的生活,较大量的人均产出当然可以增加人们的能力,但更主要的应着眼于看产出的内容,在适宜环境下的中间产品是能够扩大人类福利的。人类发展体现了以商品为中心战略的发展向以人为中心战略的发展的转变。发展的政策目标应当是增强人们的能力满足人的需求,而不只是GDP增长。[4]
实施以人为中心的人类发展战略已成为全人类的共识和选择。1995年3月,联合国社会发展世界首脑会议在哥本哈根召开,会议通过的《宣言》做出了的如下承诺:要求创造一个能够使人民实现社会发展的经济、政治、社会、文化和法律环境;达到消灭世界贫困的目标;将促进充分就业作为各国经济和社会政策的一个基本优先事项;促进和实现人人平等地享有良好教育,在身心健康方面有可能达到的最高标准和人人享有基本保健服务的目标;大量增加和有效地利用分配给社会发展的资源。会议所通过的《行动纲领》要求各国制定消灭贫困的综合战略,强调机会平等和社会正义,并解决好不同社会群体的特殊需要。从会议的主题——“解决贫困、失业和社会两极分化”可以看出,通过发展经济,重点解决贫困和失业问题,发展社会事业来限制社会的两极分化,缩小各国和各地区经济和社会发展差距,已成为世界上118个国家的元首和政府首脑以及另外65个国家代表的共识[5]
    增长的最终目的,是以人为中心满足人的需求的经济发展和社会发展。增长是为人服务,而不是人为增长服务。这是增长的最终目的。就中国而言,在进入21世纪之际,主要的挑战不是进一步加速增长,而是确保增长的可持续性和公平性,减少贫困现象,促进人类发展,不仅仅关注经济增长本身,更应该关注这一增长的目的,即满足十多亿人口日益增长的物质需求和文化需求,这包括首先满足全体人口特别是贫困人口最基本的生存需求,诸如温饱、就业、教育、卫生、住宅等;进而使他们不断达到较高的人类发展水平,享受较高的生活质量和公共服务。
    第二,有目的有手段地促进增长与发展的联系。
    经济增长与人类发展之间的关系,从短期来看,两者是相互独立的,甚至有时两者又是矛盾的。例如当政府的分配有限资金时,是用来促进经济增长呢?还是用来促进人类发展的?这常常出现严重分岐。但是,从长期来看,经济增长与人类发展是相互联系的,人类发展有利于促进经济增长,经济增长有利于促进人类发展。
    我们的研究表明,建国以来的前30年,人类发展速度明显地高于经济增长速度,相当第一种类型;改革以来的20年人类发展速度又明显低于经济增长速度,一方面是人类发展速度有所下降,另一方面是经济增长速度大幅度提高,仍反映了中国人类发展与经济增长之间的非均衡性。这是与改革以来我们追求“增长优先”的战略极其相关,错误地以为快速增长可以自动地消除贫困、保护环境。显然,没有相应的人类发展是片面的发展,经济增长也不具有公平性、可持续性。人类发展与经济增长应该齐头并进,互动互利。这有赖于制定合理的兼顾经济增长与人类发展的政策。
    经济增长与人类发展两者之间有一种互补的关系。这是因为,一方面经济增长商品和劳务,譬如提供食物、衣着、住房、医疗保健、脱盲和教育、卫生和供水等等东西,为社会发展提供资源和途径。另一方面,社会发展,特别是以人的技能、知识和社会保障制度形式表现出来的社会发展,又反过来能够促进经济增长的进程。[6]
    经济增长是扩大和满足人类基本需求以及更高层次多样化需求的物质基础,也是促进人类发展水平不断提高的前提条件。经济增长能否有效实现发展的目标或者加强它们之间的有机联系,这主要取决于经济财富分配和社会成果分享方式,是否使全体人民、特别是低收入人口能够获得基本的公共服务。仅有经济增长是不够的,它可以大幅度提高少数人的经济水平,但未必改善穷人的生活状况。    一个国家,有相当部分的人口处在绝对贫困状况,相当部分的地区处在长期落后状态,这既不公平也不可持续发展。当贫困人口不能从高速经济增长分享社会发展成果,这是不公平的。由于贫困造成的生态危机,直接威胁支持人类生存与发展的自然系统,反过来又加剧了贫困。因此,就需要政府把消除贫困作为可持续发展的目标,实现社会公平的目标,即改善贫困人口的生活状况,提高他们的劳动能力,同时又扩大和提供平等的教育机会、就业机会,不仅提高他们劳动生产率,也提高了他们利用资源保护环境的能力,从而促进可持续发展。政府及其政策的作用就在于有目的、有手段地促进经济增长与人类发展之间的相互联系、相互作用、相互推动。
    第三,大力开发人力资源,是增加国民财富主要途径,也是缩小地区发展差距的优先战略。
    人力资本是国家财富最重要的组成部分。世界银行1995年采用新的国民财富测量方法,它不同于以往的经济方法,仅把物质资本(physical capital,又称已生产资产)视为国民财富,它是将国民财富分为三类:一是物质资本;二是自然资本;三是人力资本。根据世界银行对192个国家的评估,物质资本仅占总国民财富比重的16%;自然资本占20%;人力资本占64%。其中高收入国家人力资本比重占优先位置,例如,德国、日本、瑞士,人力资本占国民财富总量比重的80%。但在撒哈拉非洲地区人力资本比重很小,自然资本占国民财富比重超过一半(World Bank,1995)。尽管这一测量方法还有很大的争议和缺陷,例如在测量自然资本时,只计算了土地、水资源、森林等资产,尚没计算其它资源;人力资源价值采用货币形式进行计算,不同国家价格差异甚大;但是,这一方法使人们对于国民财富的认识有了崭新的概念,即大力开发人力资源,不断提高人们的能力(包括良好的健康、营养、教育和满意的生活质量)就等于增加该国的国民财富。
    中国是世界上人口最多的国家,最丰富的资源是人力资源,但是自然资源、资本资源和技术资源相对紧缺,从而构成了中国现代社会生产力内部一对矛盾,既过多人口和丰富劳动力资源与相对紧缺的自然资源和资本资源的矛盾,这一矛盾将长期存在。这一基本国情决定了大力开发人力资源应是中国长期发展的一项基本国策。愈是自然资源紧缺,愈是要进行大力开发人力资源;愈是资金严重短缺,愈是要人力资本投资;愈是经济落后,愈是要发展教育科技。中国的治国方针应当是“教育立国”,“科学立国”,舍此,别无他途。[7]
    大力开发人力资源基本途径是增加人力资本投资,加速发展各类教育,推动科技进步,实现人人健康,消除绝对贫困,其本质就是对欠发达地区丰富的劳动力资源加以开发投资和利用,从而增加整个国民财富,促进经济与社会协调发展,逐步缩小地区发展差距。
我们明确提出“以人为本”的宗旨,投资于人民,促进人类发展的新战略,其目标是增强人们的各种发展能力,增强他们的发展机会。1999年7月8日国家计委曾培炎同志主持“十五规划”专家讨论会[8],我明确地提出这一思路应当是“以人为本”,这不同于以往九个五年计划的以经济增长为本的传统发展思路。在会议结束时,曾主任对专家们的建议给予了高度评价,他认为有些思路是可以写进“十五计划”。而后我曾在国家计委社会发展司、国家计划生育委员会等部门讨论“十五计划”专家座谈会都强调了这一思路的重要性。据说国家计委曾多次讨论是否采用这一提法,因为争论很大,就没有写进“十五计划纲要”的第一章“国民经济和社会发展的指导方针”,采用了“坚持把人民生活水平作为根本出发点”方针的提法[9],这本身也是“以人为本”的含义。
 
二、经济发展与社会发展的“双轮驱动论”[10]
    邓小平同志讲“发展才是硬道理”。[11] 发展是硬道理并不简单地等同于GDP增长是硬道理。从发展经济学来看,增长并不等于发展。在许多发展中国家,由于高通货膨胀、普遍失业、生态恶化、腐败盛行等问题的困挠,GDP增长并没给全体人民带来生活质量的提高和社会的全面进步。发展既包括经济发展,也包括社会发展;既包括当代人的发展,也包括后代人的持续发展;既包括少数地区、少数人口先富起来,也包括那些仍处于较低生活水平或处于贫困状况的人口享受社会发展成果;既包括缩小不同收入水平地区的经济发展差距,也包括缩小他们之间的社会发展差距。促进经济与社会协调发展标志着人类发展的进步性和持续性。
中国现代化实质就是社会主义经济发展和社会发展,建立一个强大的社会主义国家。这就包含了如下含义:第一,是一个发展过程,既包括经济发展也包括社会发展;第二,是一个社会主义发展过程,寻求和实现社会主义共同富裕目标;第三,是基于现实的中国国情背景的和根值于中华文化资源的特有的现代化过程。
    中国未来的发展模式和主要特点是:第一,较高的人文发展指标水平和居民生活质量。第二,逐步实现全体人民的共同富裕,消除贫困、避免贫富两极分化。第三,走可持续发展道路,实行资源节约型的国民经济体系,适度消费的生活体系。所以说,中国的现代化是社会主义的现代化,是全体人民普遍受益、共同富裕的现代化。
    明确经济建设和社会进步并举的指导思想。经济发展是社会进步的基础,社会进步是经济发展的目的,经济发展和社会进步是人类社会发展的“两个轮子”,缺一不可,它们需要相互协调,相互配合,同步发展。一个轮子快一些,另一个轮子慢一些,既可能出现制约经济发展的步伐,也可能出现社会的不稳定。经济发展与社会发展的协调,并不是自动形成的,只有实施有效的政策,才能够使得经济发展促进社会发展,也使得社会发展进一步推动经济发展。这里,政府的政策具有决定性作用,应当有意识地促进它们之间的相互联系、相互推动和相互作用。
    国家发展计划要突出社会发展事业的重要地位。目前,国民经济和社会发展计划中社会事业发展内容和措施明显少于经济发展的内容和措施,处于“从属”的地位;在有关公共政策和区域政策也主要集中在经济政策,涉及社会发展政策较少。因此,在今后的发展计划中应把社会发展放在与经济发展同等优先的位置上,应提出旨在缩小地区社会发展差距的公共政策。
    实现全国人口基本公共服务均等化。中国人口多,地域辽阔,各地区发展不平衡是中国的基本国情特点。缩小地区社会发展差距,首先是缩小各地区人民享受基本公共服务水平的差距。所谓基本公共服务,是指制定全国公共服务如教育、卫生、计划生育、环境保护、基础设施等最低标准,发展必须满足所有人口最低的、也是最基本的需求,促进大多数人实现小康与促进少数绝对贫困人口摆脱贫困是同等重要的发展目标。
    在促进经济增长、市场机制方面,应遵循“效率优先、兼顾公平”的原则,但是在收入分配、提供公共服务方面,应遵循“公平优先、兼顾效率”的原则,促进社会公平和社会稳定,保证经济增长健康发展。我们改革的目标不仅仅是建立一个更有效率的市场经济体系,还要建立一个更为公平的社会主义社会,这是社会主义市场经济的全部含义。公共服务不同与私人服务,它是普遍服务,是大多数人受益的服务,只有公平服务才是最有效率的服务。反之,不公平的服务是低效率的服务。
    发挥政府在促进社会发展具有的主导作用。在经济转轨和社会转型时期出现了收入差距扩大,社会分化,社会矛盾冲突,环境污染,生态破坏等,极其需要发挥政府的基本职能,对全体公民提供的公共物品和公共服务,例如国防秩序、法律、基础教育、公共卫生、防疫计划和基本医疗服务、道路和桥梁、污染控制等;政府负责处理收入分配、缩小城乡居民和不同地区人口基本公共服务水平差距。
    政府应增加对“社会软件”投资比重,减少对“硬件投资”比重,使两个投资“匹配”。所谓“软件投资”(Software investment)是指促进经济长期持续发展和提高国际竞争力的R&D、教育、卫生、环保等,还包括公共机构和民主化。所谓“硬件投资” (Hardware investment)是指对厂房、基础设施及设备的投资。从国际比较看,中国硬件投资过硬,而软件投资过软,国内投资率是世界上水平最高的国家之一,但是对人的各种投资占GDP比重低于世界平均水平。软件投资不足也是硬件投资效益不高的重要原因,因为这两类投资具有互补性和匹配性。中国应提高教育、卫生、计划生育、扶贫、环境保护等公共开支占财政支出的比重,这可以通过大幅度控制改革行政开支,取消各类“暗补”或“明补”支出。调整各类公共服务支出结构,提高政府公共服务支出效率,扩大人口受益面。
    以上是我们关于经济转型期的经济发展与社会发展的基本观点。之所以我们尤为关注社会发展是因为增长只不过是实现人类发展的手段而已,同时我们也看到过去20多年经济迅速发展过程中社会发展往往被忽视,硬件投资增长速度快、规模十分庞大,但是软件投资却严重不足,两类投资极不成比例,社会发展本应该取得更大成就、更大进步,使更多人口普遍受益。我们以此来不断呼吁决策者和社会把关注经济增长优先目标逐渐转向关注社会发展优先目标,因为前者取决于市场机制、取决于社会总供需之间的矛盾,以及基于市场调整,而社会发展恰恰是政府最需要发挥重要作用的领域。前者政府常常是“越位”过度干预,而后者常常是“缺位”供给不足[12]
    《“十五”计划纲要》第一章“国民经济和社会发展的指导方针”中提出要“坚持经济和社会协调发展”的指导方针,在第二章“国民经济和社会发展的主要目标”中提出了23个经济与社会发展预期目标。社会发展分为三大类和12个预期指标:科技、教育发展目标(4个预期指标);可持续发展目标(5个预期指标);提高人民生活水平目标(3个预期指标)。经济发展共计11个指标。大幅度增加了对社会发展事业和基础设施的投入[13]
    重视经济与社会协调发展是本届政府的重要思路和特点。2003年3月18日新任国务院总理温家宝在“两会”结束时中外记者见面,提出了本届政府协调发展的“24字”施政方针: 城乡协调、东西互动、内外交流、上下结合、远近兼顾、松紧适度。[14]
在2003年5月21日国务院第二次全体会议上,温家宝谈及防治非典的经验教训时指出,本届政府要更加重视经济社会协调发展、城乡协调发展,更加重视增强全社会抗御各种灾害的能力[15]。吴仪副总理2003年5月20日在瑞士日内瓦召开的世界卫生大会上谈及中国在抗SARS中的三点经验教训时所指出的”经济发展与社会发展必须同步协调、互相促进。经济发展是社会进步的基础,而公共卫生、教育等社会事业的发展,则是经济发展的目的,更是各国政府的责任。投资于健康就是投资于未来经济发展,社会拥有了健康就是拥有了财“财富”。[16]
    经过SARS事件之后我们应当形成共识:只有经济增长、无社会发展或者只有收入增长、无增进健康是“跛脚”的发展观,是一脚长一脚短,社会发展将成为发展的中心目标和重中之重。这包括为人民创造就业岗位,为公民提供社会保障,为人们提供基础教育、终身学习、灵活学习机会,为人们提供公共卫生和医疗健康服务,为人民提供更好的生态环境。
 
三、卫生与发展:人民健康优先论
    如何认识和处理卫生与发展的关系?发展的目的是什么?就是为了“人”。从卫生的角度看,就是为了人民的健康。人民健康是发展的优先目标,投资于人民健康是公共投资的优先领域。
    我是从1997年开始关注卫生问题。当时的卫生部长陈敏章和副部长张文康邀请我座谈讨论卫生改革与发展主题。我根据世界银行《1993年世界发展报告:投资于人民健康》(中文版,中国财经出版社,1994年)提供的数据分析,中国的基本卫生国情是以世界比例很低的公共卫生资源为世界21%的人口提供健康与医疗服务;当时我的一个十分尖锐的看法是卫生部仍然还是毛泽东在60年代中期所批评的“城市老爷卫生部”,城乡公共卫生资源的比例与人口比例大不相同;卫生部的最主要的职能转变是从管医院转向为全体人民提供公共卫生服务和基本医疗服务,从偏向城市、歧视农村转向为所有人提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。这次座谈成为我开始关注中国卫生健康问题的起点。
    1999年我撰写第一篇报告《卫生与发展:中国基本卫生国情与医疗卫生产业发展》,提出健康既是发展目标也是发展手段,其中健康如降低婴儿死亡率,提高人口预期寿命都是重要的人类发展指标。投资于人民、投资于健康,正是加速经济增长、促进社会发展、保证社会公平的重要手段。
    什么是中国的基本卫生国情呢?我认为有5个特点也决定了5个基本方针:第一、我国要用世界上极其有限的卫生资源来解决世界1/5人口的医疗保健问题,必须实行“低水平、广覆盖、高效率”的方针。第二、我国的人均医疗卫生支出水平低于世界人均水平,必须建立多元化的筹资渠道,以私人、社会支出为主。第三、中国各类于健康相关的服务设施覆盖率与发展存在明显差距,必须面向全体人民提供公共性设施。第四、存在明显的公共卫生资源分配和服务水平的城乡差距,卫生工作和投资的重点必须是农村。第五、存在明显的公共资源分配和服务水平的地区差距,必须向贫困地区和贫困人口“雪中送炭”。[17]1999年5月27日主管卫生工作的李岚清副总理对此文作了重要批示,明确指出:“现在有条件,也有需要制定一个整体改革的方案,以推动我国卫生事业的健康发展”。而后国务院有关部门组成了卫生改革研究小组,对我国卫生改革提出相应的实施方案。
    2000年我和孟庆国撰写了《中国卫生改革的战略选择:投资于人民健康与消除健康贫困》一文[18]。我们认为,良好的公民健康状况和社会公共卫生服务是发展的目的,也是提高劳动生产率、加速经济增长、促进社会发展、保证社会公平的必要条件。成功地实施投资于人民健康的卫生改革和发展战略可以使我们以世界上比例极小的公共卫生支出,让十几亿中国人民享有更健康的身体,更具生产率的生产力,更延长的生活寿命,更幸福的生命力。
    2000年世界卫生组织首次对世界191个成员国的卫生体系、绩效做出评估,中国被列为144位,居世界后列。这引起国内外巨大反响。世界卫生组织选用5种指标来观测和评价各国卫生体系绩效:1、国民的总体健康水平;2、社会内部卫生保健分配的不公平程度;3、服务对象对卫生体系的评价水平(包括病人的满意程度和体系发挥作用的情况);4、不同群体对卫生体系的评价(各种经济状况的人口对卫生体系的评价);5、用于卫生体系的财务负担在国民(支付费用的人)中的分布状况。而中国最后一项居世界第180位,被列为世界卫生公共资源分配最不公平、分布最不平衡的国家之一。
    可以说,到2000年提前实现GDP翻两番的经济增长目标,但是远没有实现“人人享有初级卫生保健”的社会发展目标。这表明经济增长并不能自动实现卫生健康等人类发展目标,也反映了中国经济增长与卫生发展之间的不协调性:不仅存在着经济增长与卫生健康之间的发展差距,而且还存在着不同地区、不同人群之间、城乡之间人体健康差距和享受基本公共卫生服务水平差距,中国还存在大量的健康贫困问题。
    第一,有近1亿人口没有获得医疗服务,3千多万贫困人口得不到及时的医疗服务,全国有近20%的农村县未达到“2000年人人享有初级卫生保健”规划目标的合格或基本合格标准。
    第二,有1亿多人喝不上洁净水,4亿多农村人口尚未饮用自来水,农村地区粪便无害化处理率仅为28.5%。
    第三,降低孕产妇死亡率和妇女发病率的目标没有实现:西南、西北9省孕产妇平均死亡率高达177.96/10万,为全国平均水平56.2/10万的2.8倍,远远高于47.4/10万的目标,这些地区的孕产妇死亡率情况与非洲国家相当。
    第四,全国有近8%的婴幼儿没有享受免疫接种,其中贫困农村地区的比例更高达13%,消除新生儿破伤风至1/1000以下的目标未能实现。
    第五,预防保健工作薄弱,中西部相当省份疾病发病率仍然较高,人口预期寿命相对较低。
    第六,各级卫生事业费和卫生总费用均低于规划目标及WHO最低限标准,对卫生医疗事业的补助存在“越位”与“缺位”并存的现象。
    我们认为,坚持为人民健康服务的宗旨,投资于人民健康是我国卫生改革和发展的战略核心。卫生领域的发展战略,就是促进人类健康发展,保障人类健康安全,缩小健康差距,消除健康贫困。有效的公共政策和政府功能定位是改善公平、提高效率、促进发展。表现在卫生事业上就是:通过制定和实施旨在投资于人民健康的基本公共卫生服务政策,使有限的卫生资源得到充分利用,极大程度地改善基本公共卫生服务的在欠发达地区和低收入人群之间的可及性,缩小因贫富不均形成的健康差距和享受基本公共卫生服务水平的差距,进而提高全体人民的健康水平。
    我们还提出,应该提高医学上的研究与开发(R&D)的投入。OECD高收入国家卫生支出的3-4%投向R&D领域,而包括中国在内的发展中国家仅为0.5-1%。政府应扩大国家卫生R&D专项基金支出,要确定优先资助领域,有效的支出;世界卫生组织(1996)曾建议中国政府应加强四个方面的研究和开发:控制重大疾病为重点的应用性研究;针对传染病(如艾滋病等)的生物医学研究和新药开发,获得更有效的疫苗、药品和诊断方法;对非传染病和流行病、预防和临床研究;卫生政策和体制改革研究。这些新的知识对提高12.5亿人口的健康,控制费用增长,扩大服务的可及性具有重要作用。
    促进公共卫生、健康保健、膳食营养等方面的知识与信息传播。政府最重要的职能、最有效率地提供公共物品是传播和普及人类积累的这些知识。利用人类已经创造和提供的知识及其现代化科学技术手段来促进我国的公共卫生、医疗保健事业的发展,即“以知识促进健康”。把传播卫生健康知识作为一个最重要的公共物品,提供给12亿人民,预防疾病、普及和增加人民卫生健康知识这本身就比治疗疾病更有效益。
    2002年12月18日我参加了国家计委、财政部、卫生部、WHO联合主办的“宏观经济与卫生研究报告会”。世界卫生组织宏观经济与卫生委员会主席萨克斯(Sachs)教授介绍了《全球宏观经济与卫生:投资卫生领域  促进经济发展》的研究报告。[19] 该报告在宏观经济的视野中研究卫生问题,评估了卫生在全球经济发展中的地位,针对发展中国家尤其是最贫困国家提出了加强卫生领域的投资,从而减少贫困、促进经济增长的新的发展战略,并呼吁全世界为此而共同努力。我和胡琳琳发表了“中国宏观经济与卫生健康”的主题报告[20]。首先对建国以来宏观经济和卫生发展的特点进行了回顾和总结。通过国际比较,我们发现,建国以后中国人口卫生健康指标相对于人均收入指标处于较高的水平,超过下中等平均水平接近上中等收入国家平均水平;但从历史记录看,改革后中国人口健康指标增长率却明显滞后于人均收入指标增长率。而且由于中国国情的多样性、复杂性,存在着“一个中国两种制度”“一个中国四个世界”的情况,即发展的城乡差距、地区差距问题比较突出。[21] 反映在卫生领域,也出现了类似的问题,表现为城乡居民疾病模式的差距,地区之间卫生服务和健康水平的差距。另外,中国还面临着全球化条件下一些新的全球卫生问题——如艾滋病——的巨大挑战。这些问题都对中国的宏观经济和长期经济增长产生了重要影响。兰德公司估计,今后艾滋病等各类传染疾病对中国经济增长率产生的负面影响在1.8-2.25%之间。[22]目前我国城乡居民因疾病损伤和早死造成的经济损失相当于GDP的8.2%;疾病和损伤引起的医疗资源消耗相当于GDP的6.4%。[23]
    我们认为,现有的传统的国民生产总值核算账户的方法有很大缺陷,没有考虑到国民福利的损失,尤其是国民由于疾病、残疾等造成的人力资本损失和经济损失。为此需要参照世界银行提出了绿色GDP国民经济核算(green national accounts)体系来衡量国民财富[24],即国民净福利减去各类自然资产损失来计算真实国民储蓄率;现在需要构建一个健康GDP核算体系,即名义GDP减去由于疾病、残疾等造成的人力资本损失和经济损失。其目的都是使人们意识到,疾病、残疾、死亡等造成了国民福利的损失,而国民净福利的最大化和各类损失的最小化是发展的目的。
    报告结合中国基本国情提出了今后20年卫生发展所应达到的目标,以及应如何通过有效的公共政策和制度安排促进卫生发展、进而推动整个经济的发展。我们认为,中共十六大提出的全面建设小康社会的发展目标其核心在于促进“人”的发展、改善人民福利,而卫生健康是人民福利的核心要素,应该成为“全面小康”目标的重要组成部分。联合国首脑论坛提出的千年发展目标中,卫生发展目标占有重要地位,而中国以占世界五分之一的人口,理应为世界实现千年目标做出重要贡献。报告首次提出确立了“人民健康福利优先”的思路,政府的公共投资就应该投资于人民健康,宏观经济政策就应该有利于提高人民健康水平,并且重新界定政府在卫生领域的职能,调整卫生投入方向,在卫生领域实现新的政府治理模式。
    我们还特别建议成立国家宏观经济与健康卫生委员会,由主管卫生的国务院副总理担任主席,由国家计委、财政部、卫生部等部门的部长(主任)组成决策核心组,并设秘书处进行各部门的协调。建议设立一个专家咨询评议组,负责各个领域的信息监测、收集以及分析研究。每两年公布《中国宏观经济与卫生健康报告》或白皮书。进一步加强卫生健康疾病等相关方面的统计工作,及时公布信息,建立公共卫生信息网,支持大学和医疗科研机构的专题研究;每4-5年进行全国性卫生工作普查或大样本抽样调查,及时掌握和分析中国卫生国情。
    以上是我们对卫生健康与经济发展关系的基本观点和有关政策建议。我们也没有想到2003年4月25日成立了由吴仪副总理为首的全国非典防治指挥部,约有10个部长参与工作[25]。同时将这一设立全国突发事件应急机制列入《突发公共卫生事件应急条例》之中[26]。这标志着我国突发公共卫生事件应急处理工作纳入法制化轨道。
 
四、公共卫生投资的重点在农村
    公共卫生服务是为全体人民提供公共卫生的基本手段和服务机制。哈佛大学公共卫生学院丹尼尔·维克勒教授把“公共健康”定义为指健康的人口,即大多数人口处在健康状况。公共健康有两个重要的特点:一是更好的健康状况;二是更公正的健康分配[27]。这说明公共健康不仅仅是一个关于卫生的问题,而且还涉及到社会公正和机会平等的问题。它不是一部分人健康,另一部分人不健康;它不是一部分人能够得到公共卫生服务,另一部分人不能得到公共卫生服务。公共健康不只是一种防御疾病的机制,而且还是一种公共卫生服务的公平分配机制。它是一种公共产品,当政府能够及时、公平、有效提供时,所有人都可以从中获益即健康;当政府延迟提供、不公平提供、低效提供时,所有人的健康都会受到传染病威胁。
    2002年,我和胡琳琳讨论了中国城乡疾病模式差距问题[28]。中国在疾病模式转变的过程中面临着“不完全的疾病模式转变”,这突出表现在城乡疾病模式的差异上。现在,中国城市人口已基本完成疾病模式的转变,但大部分农村人口依然处在传统疾病模式阶段,而这正是城乡之间社会发展不平等的一个重要表现。
    所谓“卫生保健的公平”,一般包括健康公平、卫生服务的可及性公平、实际服务利用公平和筹资公平四个方面。[29] 对于中国城乡居民来说,似乎这四个方面的公平都不存在。健康公平是指人群的健康状况基本相似,这点显然不符。卫生服务的可及性公平是指保障人们都能得到最基本的卫生服务,而城乡居民在享受基本医疗服务方面是有差距的。实际服务利用公平是指有相同医疗需求的人可以得到相同的医疗服务,但城乡之间由于收入和医疗保障的差别,这点也无法实现。至于筹资公平,是指按支付能力大小支付费用,农村居民成为自费医疗群体后,医疗费用与收入基本不挂钩,因而也谈不上筹资公平。
    该文对城乡疾病模式的差距进行了实证分析,并探讨了差距形成的原因主要是市场化改革和城乡之间“一国两制”的存在,削弱了国家再分配的能力,并导致城乡居民在收入、公共服务和社会保障上存在较大差距。
    我们提出了在城乡卫生发展方面政府如何实现“良治”: 向全体农村居民提供基本公共卫生服务,将有限的公共卫生资源投入到对农村居民传染病、地方病、营养不良症以及妇幼疾病等的防治和初级卫生保健的提供;在农村初级卫生保健中,坚持“预防为先”的方针,把对疾病的预防摆在优先位置,减少疾病的发病率和治疗成本;政府应该在建立适合现阶段农村发展的医疗保障制度中发挥主导作用;改变“一国两制”,改善农民的“国民待遇”,是实现城乡公平的卫生发展的根本所在。
    为占中国总人口比重大多数的农村人口提供公平的公共卫生服务是重要的国家发展目标。毛泽东同志早在1965年就明确指示“把医疗卫生工作的重点放到农村去”,确立了农村卫生工作在全国卫生工作中的重要地位。1984年,邓小平同志指出:“防治地方病,为人民造福。” 1996年,江泽民同志指出:“做好农村卫生工作,保护和增进农民健康,是各级党委和政府义不容辞的责任”。广大农民的健康水平显著提高,1949年到2001年,全国农村婴儿死亡率从20%下降到3.38%,农村孕产妇死亡率从1.5%下降到0.06%,传染病发病率从20%下降到0.19%。农村的环境卫生面貌发生了很大变化。农村人口平均期望寿命从1949年的35岁上升到2000年的69.55[30]
    李岚清副总理在谈到当前我国农村卫生的主要问题时指出,农村居民主要健康指标的改善幅度缓慢,城乡居民医疗水平差距加大;在一些地方特别是贫困地区,传染病和地方病发病率仍然较高,严重危害着广大群众的健康和生命安全;农村卫生事业投入不足、卫生机构设施条件比较差,公共卫生和预防保健服务得不到有效保证;农村医疗服务水平较低,难以承担起保护和促进农村居民健康的任务;农村卫生管理体制改革滞后,机制不活、效率不高的问题仍比较普遍;农民缺乏有效的合作医疗制度,难以抵御重大疾病风险,因病致贫、因病返贫的现象在一些地方非常突出。如果农民的医疗卫生状况得不到改善,农民患病特别是患大病得不到及时救治,必将严重制约农民脱贫致富的步伐。由于历史和现实的原因,愚昧、迷信活动在广大农村还有一定市场。有的农民患病时,不是去求医就诊,而是去求神问鬼拜菩萨。有的地方巫医行骗活动乘虚而入,严重威胁农民生命和切身利益。我国农村地域辽阔,人口众多,一旦传染病、地方病大面积流行蔓延,后果不堪设想,不但对患病农民的家庭是灭顶之灾,也会给国家和社会造成巨大危害和损失。当前,我国有些农村地区,若干重点传染病如乙型肝炎、结核病的流行,部分地方病和寄生虫病如地氟病、大骨节病、血吸虫病等,仍未得到有效遏制,新的传染病如被称为现代瘟疫的艾滋病已由高危人群向普通人群传播,急性中毒事件明显增加,有些地方职业危害问题触目惊心。这些都严重威胁着农民的健康。目前乡(镇)卫生院存在着布局不合理、机制不灵活、医疗服务水平不高等问题。我国农村现有的县、乡、村卫生机构,房屋年久失修、设备陈旧落后的问题比较普遍。[31]
    党的十六大报告明确提出,今后20年中国发展的主要任务是全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会。我认为,这是“以人为本”的新型社会主义现代化发展目标,保证人民的卫生健康是全面建设小康社会的核心目标之一,即使十几亿人口过上更健康、更长寿、更幸福、更高质量的生活。投资于人民健康是实现全面建设小康社会的核心目标之一。如果说全面建设小康社会的重点在农村,那么投资于人民健康的重点也在农村。
    投资于农村人口健康,改善农村公共卫生条件已经成为21世纪的重大决策之一。2002年10月中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出,到2010年在全国农村和基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。主要包括:建立基本设施齐全的农村卫生服务网络,建立具有较高专业素质农村卫生服务队伍,建立精干高效的农村卫生管理体制,建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度,使农民人人享有初级保健,主要健康指标达到发展中国家的先进水平。沿海经济发达地区要率先实现上述目标。到2010年,农村地区儿童计划免疫接种率达到90%以上;95%以上的县(市、区)实施现代结核病控制策略;75%的乡(镇)能够为艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供预防保健咨询服务;95%以上的县(市、区)实现消除碘缺乏病目标;地方病重病区根据本地区情况,采取改水、改灶、换粮、移民、退耕还林还草等综合性措施,有效预防和控制地方病。积极开展慢性非传染性疾病的防治工作。到2010年,全国孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率要比2000年分别下降25%和20%。从2003年起到2010年,中央及省、市(地)、县级人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业。到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。从2003年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助金、地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元[32]
经过SARS危机,首先使政治决策者形成更为强烈的政治意愿,大大加快实现上述农村公共卫生服务目标,;其次使全社会各界形成广泛的政治共识,上述政府的政治决策受到强有力的政治支持;再有过去6年财政收入持续增长,大大提高了政府对农村人口健康的财政投入和公共投资的实际能力;最后加速农村合作医疗制度建设也符合广大农民的切身利益,是一个激励相容的制度安排,“谁投保、谁受益”,使数亿农民真正实现“有病早治、无病早防”,“病有所医、弱有所助”[33]


[1] 此文系作者主编:透视SARS危机:健康与发展(北京:清华大学出版社,2003年)一书的“导论”
[2] 我和邹平在《社会与发展:中国社会发展地区差距研究》(2000年)一书的第五章“缩小社会发展地区差距的理论思考”专门讨论这一发展观。
[3] UNDP, Human Development Report 1996(New York: Oxford University Press, 1996)
[4]  开斯·格里芬:“社会发展的概念及其与经济发展的关系”,《北京社会发展国际研讨会论文》,1994年10月7日-9日。
[5]  引自《人民日报》,1995年3月14日。
[6]  达兰·盖:“社会发展和经济增长”,《北京社会发展国际研讨会论文》,1994年10月7日-9日。
[7]  胡鞍钢:“中国人力资源开发”,引自胡鞍钢著:《中国走向21世纪》,中国环境科学出版社,1991年。
[8]  参加这次座谈会的专家有林毅夫、樊刚、薛澜、李善同、郑新平和我。
[9] 中华人民共和国国民经济和社会发展第十个五年计划纲要(2001年3月15日第九届全国人民代表大会第四次会议批准), 见:国家计委发展规划司. 国家“十五”重点规划. 北京. 中国物价出版社.2002. 第337-339页。
[10]  我和邹平在《社会与发展:中国社会发展地区差距研究》(2000年)一书的第五章“缩小社会发展地区差距的理论思考”专门讨论这一观点。
[11]  邓小平:“在武昌、深圳、珠海、上海等地的谈话要点,《邓小平文选》第三卷,第377页。
[12] 胡鞍钢、王绍光编 政府与市场.北京.中国计划出版社.2000.
[13] 中华人民共和国国民经济和社会发展第十个五年计划纲要(2001年3月15日第九届全国人民代表大会第四次会议批准), 见:国家计委发展规划司. 国家“十五”重点规划. 北京. 中国物价出版社.2002. 第337-339页。
[14] 城乡协调,就是要把农业和农村工作作为重中之重,促进城乡协调发展;东西互动,就是东部地区要抓住机遇,加快发展,有条件的地方率先实现现代化。要把老工业基地的改组、改造和振兴摆在更加突出的位置。继续实施西部大开发战略;内外交流,就是要坚持以扩大内需为主,同时抓住加入世贸组织的大好机遇,继续推进对外开放;上下结合,就是要充分发挥中央和地方两个积极性;远近兼顾,就是要继续实施科教兴国战略和可持续发展战略,使我们国家经济和社会实现可持续发展;松紧适度,就是要使发展的速度、改革的力度和社会可承受的程度相适应,正确处理改革、发展和稳定的关系。见:新华社北京2003年3月18日电。
[15] 温家宝.“发展始终是执政兴国第一要务”.见:经济日报.2003年5月22日.第一版.
[16] 新华社日内瓦2003年5月20日电。
[17]胡鞍钢.“卫生与发展:中国基本卫生国情与医疗卫生产业发展”,见:卫生经济研究,1999年第10期,第8-11页。
[18]这是作者在“中国卫生改革与发展战略高层研讨会”(2000年6月22~24日,北京)上的发言稿。
[19] 该报告的中文版于2002年9月由人民卫生出版社出版。
[20] 胡鞍钢,胡琳琳. “中国宏观经济与卫生健康”. 改革,2003,2:5-13。
[21] “两种制度”不是指大陆和香港、澳门之间的“一国两制”,而是指过去50年中国大陆形成的城乡居民的两种身份制度、教育制度、就业制度、公共服务制度和财政转移制度。“四个世界”则指中国发展不平衡性在各个地区中的反映。具体论述参见胡鞍钢主编:中国战略构想. 杭州. 浙江人民出版社. 2002. 前言部分。
[22] RAND,China’s Continued Economic Progress: Possible Adversities and Obstacles, 5th Annual CRF-RAND Conference, Beijing October 31-November 1, 2002
[23] 常志鹏,“关注13亿人的健康”,见:经济参考报,2002年3月12日
[24] Hamilton, Kirk, and Michael Clemens. “Genuine Savings Rates in Developing Countries.” World Bank Economic Review  13(2)(1999), pp.333-56.
[25]见:新华社北京2003年4月25日电。
[26]国务院. 突发公共卫生事件应急条例. 见:新华社北京2003年5月13日电。
[27] 肖巍. “以公共健康捍卫人的尊严-访丹尼尔.维克勒教授”,见:社会科学报, 2003年5月22日。
[28]胡琳琳,胡鞍钢. “从不公平到更加公平的卫生发展:中国城乡疾病模式差距分析与建议”.管理世界,2003, 1:78-87
[29] 它们又可以从卫生服务的提供和筹资两个方面考察,卫生服务的可及性公平、实际利用公平是指卫生服务提供方面,而筹资公平是筹资方面。刘远立等,“论卫生保健的效率与公平”,见:医学与社会,1998.1
[30] 李岚清.“大力加强农村卫生工作 全面提高农民健康水平,在全国农村卫生工作会议上的讲话”,见:人民日报, 2002年11月1日。
[31] 李岚清. 2002年。
[32] 引自新华社:北京2002年10月29日电。
[33] 李岚清. 2002年。